Por favor proporcione la siguiente información:

* 1. Fecha en la que ocurrió la incidencia? (si no recuerda con claridad favor indicar el mes aproximado)

* 2. Departamento o colaborador sobre el que va realizar el reporte:

* 3. Por favor sea específico respecto la situación que desea reportar:

* 4. Por favor indique sus datos de contacto:

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