Evaluación de riesgo de la salud bucal- ¡Conozca su riesgo!

Question Title

* 1. Dirección

Nombre *

Dirección *

Ciudad/Localidad *

Estado/Provincia

Código postal *

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

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* 2. Fecha de nacimiento

Fecha / Hora

Fecha

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* 3. ¿Se inscribió a través de Covered California?

Sí

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* 4. Me cepillo los dientes

Después de cada comida

2 veces por día

1 vez por día

Semanalmente o nunca

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* 5. Uso hilo dental

Después de cada comida

1 vez por día

Semanalmente

Raramente o nunca

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* 6. Uso pasta dental con flúor cuando me lavo los dientes

Sí

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* 7. Visito a mi dentista

Periódicamente (al menos una vez al año)

Raramente o nunca

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* 8. El agua que bebo es fluorada.

Sí

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* 9. Como o bebo alimentos azucarados (dulces duros o masticables, antiácidos, pastillas de menta, frutos secos, tortas, caramelos, refrescos, bebidas energéticas, jugos, cremas no láctea, yogures saborizados, etc.) o elementos ácidos (frutas cítricas, bebidas deportivas, etc.)

Raramente

algunas veces a la semana

con frecuencia y/o repetidas veces entre las comidas

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* 10. Mis encías están hinchadas, sensibles y sangran cuando me lavo los dientes y/o creo que mis encías se están retrayendo (contrayendo).

Sí

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* 11. Tengo diabetes.

Sí

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* 12. Fumo (cigarrillos, pipa, cigarros) o mastico tabaco.

Sí

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* 13. Estoy embarazada.

Sí

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* 14. Uso de soportes, aparatos de ortodoncia o prótesis parciales.

Sí