Formulario de inscripción como participante en el Primer Congreso Internacional

Question Title

* 1. Información personal del participante

Nombre/s y Apellido/s completos

Provincia

Ciudad

País

Número de teléfono móvil incluyendo números de marcado internacional

Numero de cédula

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)

Lugar donde estudia o trabaja (si no estudia ni trabaja, indicar NO)

Dirección de correo electrónico

Question Title

* 2. Ingrese la/las opciones que mejor describen su actividad

Estudiante

Profesional

Funcionario público

Diplomático

Empresario

Personal de una ONG

Otro (especifique)

Question Title

* 3. Elija en qué eventos desea participar:

Nuestro evento en la ciudad de Quito del 24 al 27 de Abril de 2019 - Costo: USD $35 (incluye almuerzo con Dr. Santos Mercado)

Nuestro evento en la ciudad de Guayaquil del 29 al 30 de Abril de 2019 - Costo: USD $35 (incluye almuerzo con Dr. Santos Mercado)

Ambos eventos - Costo total USD $70

Question Title

* 4. ¿Cómo se ha enterado de la existencia del Primer Congreso Internacional Liberal Libertario?

A través de la página www.latlibre.org

Redes sociales

Prensa

Otro (especifique)

El costo por persona del evento en Quito es de USD $35, lo que incluye almuerzo con el Dr. Santos Mercado. El costo por persona del evento en Guayaquil es de USD $35, lo que incluye almuerzo con el Dr. Santos Mercado. Favor de depositar el monto correspondiente en la cuenta de ahorros número 11001014495 de Produbanco. Si le pidieran el número de cédula asociado a la cuenta, es el 0602264194 y el nombre del titular de la cuenta es Pablo Zambrano Pontón. Una vez realizado el pago, enviar el recibo scanneado o fotografiado a: congresoliberallibertario@gmail.com para confirmar la reservación de su lugar preferencial en nuestro evento. Consultar agencias de Produbanco donde efectuar el pago en cada ciudad aquí: www.produbanco.com.ec ¡Muchas gracias!