Al llenar esta ficha, se podrá inscribir al Programa de Orientación Familiar ELOM, que tiene por objetivo desarrollar herramientas efectivas en la prevención del consumo de drogas, dirigido principalmente a madres, padres, cuidadoras/es, docentes de niños, niñas y jóvenes.

Se desarrollarán tres talleres interactivos los días 24 de septiembre, 01 y 08 de octubre 18:00hrs. vía on-line.

Debe completar con todos los datos solicitados, ya que nos estaremos contactando con usted para informar hora y link de acceso a los talleres.



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* 1. Nombre Completo

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* 2. Edad

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* 3. Teléfono

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* 4. Fecha de Nacimiento

Fecha

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* 5. Dirección

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* 6. Correo Electrónico

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* 7. Localidad

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* 8. Ocupación

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* 9. Indique la Cantidad de Personas con las que Vive

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* 10. Motivo por el cual desea ingresar al Programa

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* 11. Indique el medio a través del cual se enteró del Programa

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