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Nos estamos embarcando en una evaluación basada en las necesidades de las personas con pérdida de visión en nuestra área y más allá. Esta encuesta está destinada a personas con pérdida de visión. Si está ayudando a una persona con pérdida de visión a completar esta encuesta, complete desde su perspectiva.

Question Title

* 1. Cuál es tu género?

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* 2. ¿Qué edad tiene?

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* 3. ¿Cuál es el ingreso total de su hogar?

Question Title

* 4. Please enter your zip code.

Question Title

* 5. ¿Cuál es su nivel de discapacidad visual?

Question Title

* 6. ¿Tiene pérdida de audición?

Question Title

* 7. ¿Maneja sus propios medicamentos?

Question Title

* 8. ¿Puede administrar sus necesidades de atención médica (realizar un seguimiento de su información médica: afecciones médicas, registros, etc.)?

Question Title

* 9. ¿Ha tenido una cita con el médico de atención primaria ( o médico de cabecera ) en el último año?

Question Title

* 10. ¿Utiliza un teléfono celular?

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* 11. ¿Utiliza una computadora?

Question Title

* 12. . ¿Se mantiene actualizado con la tecnología disponible para personas con pérdida de visión? (seleccione todas las que correspondan)

Question Title

* 13. ¿Puede elegir la ropa de forma independiente?

Question Title

* 14. ¿Puede prepararse una comida usted mismo?

Question Title

* 15. ¿Maneja sus propias finanzas?

Question Title

* 16. ¿Qué fuente utiliza para el transporte (seleccione todas las que correspondan)?

Question Title

* 17. ¿Su salud mental se ha visto afectada por la pérdida de la visión?

 

Question Title

* 18. ¿Participa actualmente en actividades vocacionales significativas (pasatiempos)?

Question Title

* 19. ¿Qué pasatiempos conoce que estén disponibles para las personas con pérdida de visión?

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* 20. ¿Cuál es su método de comunicación preferido (seleccione todas las opciones que correspondan)?

Question Title

* 21. ¿Sabe leer Braille?

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* 22. ¿Actualmente o ha recibido servicios de Metrolina Association for the Blind?

 

Question Title

* 23. ¿Cómo se enteró de la encuesta?

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* 24. ¿Le gustaría recibir comunicaciones de MAB? Por favor déjenos su correo electrónico.

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* 25. ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?

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