Solicitud de acceso a Introducción de herramientas de análisis SENSAR

Datos del alumno

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Question Title

* 1. Datos de contacto

Nombre y Apellidos

Hospital/Institución

Dirección

Dirección 2

Ciudad/Localidad

Estado/Provincia

Código postal

País

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

Question Title

* 2. Ya tengo perfil creado en escuelaSENSAR.org

Sí

Usuario en escuelaSENSAR

Question Title

* 3. Profesión

Médico especialista (Staff)

Médico residente

Enfermera / DUE

Estudiante

Otro (especifique)

Question Title

* 4. Especialidad (si procede)

Anestesiología

Cuidados Críticos

Urgencias

Cirugía

Otro (especifique)

Question Title

* 5. Responsabilidad en SENSAR (se permite más de una respuesta)

Analizador

Coordinador local

Responsable ejecutivo del grupo de incidentes

Coordinador de algún proyecto de SENSAR

Otro (especifique)

Question Title

* 6. Por favor, describa la situación de su institución dentro de SENSAR

Hospital Activo SENSAR reconocido

Hospital adherido a SENSAR pero en proceso de reactivación

Hospital en proceso de primera incorporación

Otro (especifique)

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* 3. Profesión

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* 4. Especialidad (si procede)

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* 5. Responsabilidad en SENSAR (se permite más de una respuesta)

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* 6. Por favor, describa la situación de su institución dentro de SENSAR

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* 7. Comentarios u observaciones a tener en cuenta