Solicitud de acceso a Introducción de herramientas de análisis SENSAR

Datos del alumno

Por favor, confirme su información de contacto. Estos datos serán utilizados para la actualización del perfil en la plataforma online de enseñanza e intranet de SENSAR

Question Title

* 1. Datos de contacto

Nombre y Apellidos *

Hospital/Institución *

Dirección

Dirección 2

Ciudad/Localidad *

Estado/Provincia *

Código postal

País *

Dirección de correo electrónico *

Número de teléfono *

Question Title

* 2. Ya tengo perfil creado en escuelaSENSAR.org

Sí

Usuario en escuelaSENSAR

Question Title

* 3. Profesión

Médico especialista (Staff)

Médico residente

Enfermera / DUE

Estudiante

Otro (especifique)

Question Title

* 4. Especialidad (si procede)

Anestesiología

Cuidados Críticos

Urgencias

Cirugía

Otro (especifique)

Question Title

* 5. Responsabilidad en SENSAR (se permite más de una respuesta)

Analizador

Coordinador local

Responsable ejecutivo del grupo de incidentes

Coordinador de algún proyecto de SENSAR

Otro (especifique)

Question Title

* 6. Por favor, describa la situación de su institución dentro de SENSAR

Hospital Activo SENSAR reconocido

Hospital adherido a SENSAR pero en proceso de reactivación

Hospital en proceso de primera incorporación

Otro (especifique)

Question Title

* 1. Datos de contacto

Question Title

* 2. Ya tengo perfil creado en escuelaSENSAR.org

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* 3. Profesión

Question Title

* 4. Especialidad (si procede)

Question Title

* 5. Responsabilidad en SENSAR (se permite más de una respuesta)

Question Title

* 6. Por favor, describa la situación de su institución dentro de SENSAR

Question Title

* 7. Comentarios u observaciones a tener en cuenta