Encuesta para paciente con Enfermedad Rara, familiar y/o responsable 

OBJETIVO: Conocer las necesidades socio-sanitarias de las personas con enfermedades raras y recolectar los datos de contacto de profesionales de salud, centros de referencia, así como asociaciones de pacientes con enfermedades raras o poco frecuentes en Perú.

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* 1. Indique quien responde el cuestionario. Por favor, seleccione solo una de las siguientes opciones:

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* 2. Fecha de nacimiento de la persona con una enfermedad rara:

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* 3. Sexo de la persona con una enfermedad rara. Por favor, seleccione solo una de las siguientes opciones:

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* 4. Estado civil de la persona con una enfermedad rara. Por favor, seleccione solo una de las siguientes opciones:

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* 5. Especifique el diagnóstico de la enfermedad rara del paciente:

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* 6. ¿Cuánto tiempo transcurrió desde la aparición de los primeros síntomas hasta la obtención del diagnóstico actual? Por favor, indique solo unas de las siguientes opciones:

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* 7. ¿Qué consecuencias ha experimentado por el retraso del diagnóstico? (o, por no disponer del diagnóstico, si fuera el caso). Puede marcar varias opciones

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* 8. La Seguridad Social u otro organismo público o privado, cubre los medicamentos y/u otros productos de salud que la persona que la persona con enfermedad rara necesita? Por favor, selecciones
solo una de las siguientes opciones

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* 9. ¿Cómo calificaría el impacto que la enfermedad rara ha tenido en la salud y vida diaria de la persona afectada? Por favor, selecciones sólo una de las siguientes opciones:

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* 10. Información del paciente

0 de 10 respondidas
 

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