Gracias por participar en la Encuesta Purposeful Aging. Sus respuestas y comentarios son muy apreciados.

* 1. ¿Cuál es el nombre de la ciudad o pueblo donde está localizada su casa?

* 2. ¿Por cuánto tiempo ha vivido en esta ciudad/pueblo?

* 3. ¿Cuál es su código postal de 5 dígitos?

* 4. ¿Cómo calificaría a su ciudad/pueblo como un lugar para que la gente viva mientras envejece?

* 5. ¿Qué tan importante es para usted el permanecer en su ciudad/pueblo mientras envejece?

* 6. Mientras envejece, ¿qué tan probable es que se mude a una casa diferente en su ciudad/pueblo?

* 7. Mientras envejece, ¿qué tan probable es que se mude a una ciudad/pueblo diferente?

* 9. ¿Qué es lo que mejor describe sus arreglos de vivienda?

* 10. ¿Qué tipo de vivienda es su casa primaria?

* 11. ¿Qué tan importante es para usted el poder vivir en su propia casa mientras envejece?

* 14. ¿Cómo se transporta para hacer cosas como las compras, visitar al doctor, hacer mandados, o ir a otros lugares?

* 16. Cuando se compara con gente mayor que la de su edad, ¿cómo calificaría su salud?

* 17. ¿Qué tan seguido practica alguna forma de ejercicio físico (como caminar, correr, andar en bicicleta, nadar, deportes, fisicoculturismo, yoga, estiramiento)?

* 19. ¿Con qué frecuencia tiene contacto con sus amigos, familia, o vecinos? Esta interacción puede ser por teléfono, en persona, correo electrónico, o redes sociales  (como Facebook).

* 20. ¿Es el contacto descrito anteriormente…

* 21. ¿Participa en clases de educación continua/talleres de superación personal? (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN)

* 23. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su situación laboral actual?

* 24. Si está trabajando, ¿qué tan probable es que se retire?

* 26. ¿Se dirige a los siguientes recursos si usted, un miembro de la familia o un amigo necesita información acerca de servicios para adultos mayores, tales como servicios de cuidado, comidas a domicilio, reparaciones a la casa, transporte médico o actividades sociales? (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN)

* 34b. Si su respuesta es “SÍ” para cualquiera de las preguntas anteriores, por favor díganos, ¿qué tipo de ayuda piensa que puede ser de ayuda? (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN):

ACERCA DE USTED…

* D1. ¿Es usted hombre o mujer?

* D2. Se considera a usted mismo(a) como… (marque todas las que aplican)

* D3. ¿En qué año nació?

* D4. ¿Cuál es su actual estado marital?

* D5 a. Si es NO, ¿cuantas personas viven regularmente en su casa?

* D5 b. Esta actualmente viviendo con… (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN)

* D5 c. ¿Es usted un cuidador(a) de la familia?

* D5 d. Si es SÍ, está cuidando a… (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN)

* D7. Cualquier incapacidad, discapacidad, o enfermedad crónica lo mantienen a usted y/o a su cónyuge o pareja de participar completamente en el trabajo, escuela, quehaceres del hogar u otras actividades? (MARQUE SOLO UNA)

* D9. ¿Cuál idioma prefiere hablar en la casa? (MARQUE SOLO UNO)

* D10. ¿Cuál es su raza o grupo étnico? (MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN)

* D11. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

* D13. ¿En general, que tan seguido va en línea para tener acceso al Internet para cosas como enviar o recibir correo electrónico, obtener noticias e información, pagar facturas o manejar sus finanzas, o comprar productos o servicios? Esto incluye acceso desde la casa, el trabajo, un aparato móvil (como un Smartphone), o algún otro lugar.

* D14. ¿Cuál fue su ingreso anual antes de los impuestos en el más reciente año fiscal?

* Por favor, utilice el espacio de abajo para cualquier comentario adicional

Muchas gracias por completar esta encuesta.
Su asistencia para proporcionar esta información es muy apreciada.
 

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