2017 Necesidades Legales en Arizona
Primera Parte – Necesitamos Su Información

Las Agencias de Servicios Legales de Arizona – Servicios Legales para la Comunidad, Servicios Legales para las Personas- DNA, y Asistencia Legal de Arizona del Sur – solicitan su información con el fin de incrementar su capacidad para cubrir las necesidades legales de los residentes de Arizona que tengan bajos ingresos. Al completar esta encuesta usted está colaborando para mejorar los servicios de asistencia legal de Arizona.
 
Para expresar nuestro agradecimiento por su participación, le proveeremos la oportunidad de someter su nombre a una lotería al final de esta encuesta. Al final de la encuesta, cuarenta (40) individuos que completaron la encuesta y entraron a la lotería seran escogidos por lotería para recibir una tarjeta de $25 de regalo. Solamente puede completar la encuesta de necesidades legales y someter su nombre a la lotería una vez. Completar la encuesta o meter su nombre a la lotería más de una vez invalidará todas sus entradas. Gracias por tomar el tiempo para completar esta encuesta y por sus respuestas!

Vivienda: 
Esta sección aborda problemas relacionados con su vivienda que posiblemente puedan ser resueltos mediante representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 1. ¿Ha rentado casa durante los últimos 12 meses?

* 2. ¿De quién arrendó?

* 3. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas con alguna de las viviendas que haya rentado?

* 4. ¿Ha habido serios desacuerdos entre usted y el dueño de la propiedad arrendada con respecto a cualquiera de los siguientes casos?

* 5. ¿Ha tenido cualquiera de los siguientes problemas en relación con su vivienda?

Desamparo
Esta sección aborda problemas relacionados con quedar sin hogar que posiblemente puedan ser resueltos mediante representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su familia durante los últimos doce meses.

* 6. ¿Ha estado sin hogar durante los últimos doce meses?

* 7. ¿Ha tenido cualquiera de los siguientes problemas a causa de desamparo?

Discriminación al Elegir Vivienda:
Esta sección aborda los posibles problemas a causa de discriminación al elegir vivienda que posiblemente podrían ser resueltos mediante representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su familia durante los últimos doce meses.

* 8. Fue discriminado al momento de:

* 9. Si fue discriminado; ¿En qué se basó el motivo de la discriminación?

* 10. ¿Se le ha negado rentar una propiedad por tener niños?

Propiedad de Vivienda
Esta sección aborda los problemas relacionados al ser dueño de su propia vivienda que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 11. ¿Ha tenido una hipoteca o sido dueño de su propia casa durante los últimos doce meses?

* 12. ¿Cuál de las siguientes ha sido una preocupación para usted y/o su familia durante los últimos doce meses?

Consumidor (Comprador/Cliente)
Esta sección aborda los problemas de consumidor que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 13. ¿Ha tenido que lidiar con cualquier tipo de problema relacionado con o como resultado de las siguientes situaciones?

Servicios Públicos (Agua, Electricidad, Gas, Teléfono):
Esta sección aborda los problemas relacionados con los servicios públicos que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 14. ¿Ha tenido problemas con los servicios públicos en cualquiera de los siguientes casos?

Familias (Relaciones Domesticas):
Esta sección aborda los problemas relacionados con la familia (relaciones domesticas) que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su familia durante los últimos doce meses.

* 15. ¿Necesitó ayuda por cualquiera de los siguientes casos?

* 16. ¿Tiene hijos dependientes?

* 17. ¿Necesitó ayuda con cualquiera de los siguientes casos?

* 18. Ha tenido problemas con:

* 19. ¿Ha tenido problemas con la Oficina de Manutención Infantil?

Violencia Domestica (Seguridad Personal)
Esta sección aborda los problemas relacionados con la violencia doméstica o seguridad personal que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 20. Algún integrante de su familia ha sido víctima de:

* 21. Fueron o fue la víctima de abuso un

* 22. Ha tenido usted o un miembro de su familia problemas con

Tutela/Pruebas de Validez de Testamentos
Esta sección aborda los problemas relacionados con tutela/ pruebas de validez de testamentos que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su familia durante los últimos doce meses.

* 23. ¿Ha habido un adulto en su hogar que haya requerido de ayuda por no poder cuidarse o cuidar de sus asuntos por sí mismo?

* 24. Usted o alguien en su hogar ha requerido ayuda con:

* 25. ¿Una persona mayor de edad o incapacitada a sido víctima de alguno de los siguientes abusos?

Beneficios Públicos
(Asistencia de Dinero en Efectivo, Estampillas para Comida, Asistencia General, Programa de Empleos “JOBS” del Departamento de Seguro Económico)
Esta sección aborda los problemas relacionados con beneficios públicos que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 26. Si ha recibido asistencia económica o estampillas para comida en los últimos doce meses, ha tenido problemas con:

* 27. Usted o un miembro de su familia ha tenido los siguientes problemas con sus beneficios

Servicios Médicos (Medicare)
Esta sección aborda los problemas relacionados con los servicios médicos o medicare que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 28. Usted o un miembro de su familia ha tenido problemas con:

* 29. ¿Usted o un miembro de su familia ha solicitado o recibido asistencia médica gubernamental (como AHCCCS, ALTCS, KidsCare, American Indian Health Program, etc.) en los últimos doce meses?

* 30. Usted o un miembro de su familia ha tenido alguno de los siguientes problemas con la asistencia medica gubernamental:

* 31. Usted o un miembro de su familia ha tenido los siguientes problemas con Medicare:

Salud Mental/ Conductual
Esta sección aborda los problemas relacionados con los servicios de salud mental y/o conductual que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 32. Usted o un miembro de su familia ha tenido problemas con:

Discriminación (Incapacidad Física y/o Mental):
Esta sección aborda los problemas relacionados con la discriminación física y/o mental que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 33. Usted o un miembro de su familia ha tenido los siguientes problemas con relación a incapacidad física o mental:

Beneficios Públicos (Médicos):
Esta sección aborda los problemas relacionados con los beneficios médicos que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 34. Se le han cobrado servicios médicos que usted cree que debían de haber sido cubiertos por:

* 35. ¿Ha sido acosado por cobradores a causa de una cuenta de gastos médicos?

* 36. Usted o un miembro de su hogar ha tenido problemas con:

Educación:
Esta sección aborda los problemas relacionados con educación que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 37. Usted o un miembro de su familia ha tenido cualquiera de los siguientes problemas:

Discriminación (Nacionalidad / Lenguaje diferente al Ingles):
Esta sección aborda los problemas relacionados con discriminación a causa de nacionalidad que posiblemente puedan ser resueltos mediante la representación o asistencia legal. Por favor marque todas las opciones que apliquen en relación con su vivienda durante los últimos doce meses.

* 38. Usted o un miembro de su familia ha tenido alguno de los siguientes problemas a causa de hablar un idioma diferente al Inglés:

* 39. Usted o un miembro de su familia ha tenido alguno de los siguientes problemas a causa de ser de otro país o nación?

* 40. Usted o un miembro de su familia tuvo problemas de inmigración tales como:

Derechos Protegidos bajo Tratados y otras Leyes Específicas a Nativos Americanos:

* 41. Es usted Nativo Americano?

* 42. Si usted es Nativo Americano. ¿Ha tenido usted o un miembro de su familia problemas con respecto a derechos protegidos bajo tratados u otras leyes específicas a Nativos Americanos? (Si su respuesta es SI, por favor describa el problema)

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