1. DATOS DE INSCRIPCIÓN

Fecha:     Martes 28 noviembre de 2017
Horario:   15h30 a 18h00
(Registro frente al teatro de 14h30 a 15h25)
Lugar:  Teatro Casa Blanca, Universidad San Francisco de Quito
Instructora: María Dolores Idrovo, M.Ed.
Inversión:
*$15 (incluido certificado de participación)
*$10 (sin certificado ni materiales)
*Aplica promoción para grupos de instituciones beneficiarias College Board
*Sin costo para miembros USFQ
*Promoción: por cada grupo de diez personas inscritas puede entrar una persona adicional en forma gratuita.

***NOTA: El pago se lo realiza de 14h30 a 15h25, el día del taller, en la entrada del teatro con la presentación de un DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN.

* 1. Apellido (Favor escribir con mayúsculas):

* 2. Nombre (Favor escribir con mayúsculas):

* 3. Dirección de correo electrónico:

* 4. Número de teléfono personal:

* 5. Número de teléfono celular:

* 6. Nivel en el que enseña

* 7. Materia que enseña:

* 8. ¿Usted ha venido anteriormente a nuestros talleres?

* 9. ¿A través de qué medio se enteró de este taller?

* 10. Nombre de la institución a la cual pertenece:

* 11. Tipo de institución:

* 12. Ciudad:

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