Propósito: Identificar las necesidades, recursos y motivaciones de las personas que han vivido o ejercido violencia en sus relaciones, con el fin de diseñar un programa de apoyo que promueva relaciones sanas, seguras y respetuosas.
Instrucciones: Contesta con sinceridad. No hay respuestas correctas o incorrectas. La información será utilizada únicamente para ayudarte a identificar el apoyo que necesitas.
Importante: Este cuestionario tiene fines únicamente educativos e investigativos sobre relaciones de pareja. No sustituye asistencia profesional ni apoyo inmediato en situaciones de violencia.

Si usted se encuentra actualmente en una situación de violencia o riesgo, le recomendamos contactar de inmediato a las agencias de ayuda pertinentes:

Emergencias: 911
Línea de violencia doméstica / violencia sexual: 1-800-799- SAFE (7233)

Su seguridad es la prioridad. Complete este cuestionario solo si se encuentra en un entorno seguro y con la capacidad de hacerlo sin riesgo.
Sección 1: Datos generales

Question Title

1. Edad (Required.)

Question Title

2. Genero (Required.)

Question Title

3. Estado civil (Required.)

Question Title

4. Ocupación (Required.)

Question Title

5. Fuente de ingresos (Required.)

Question Title

6. Pueblo de Residencia (Required.)

Question Title

7. ¿En que pueblo ocurrieron los actos de violencia? (Required.)

Sección 2: Rol en la situacion de violencia

Question Title

8. ¿Cómo describirías tu situación actual? (Required.)

Question Title

9. ¿Hace cuanto ocurrio esta situación? (Required.)

Question Title

10. ¿Buscaste ayuda en algun momento? (Required.)

T