Propósito: Identificar las necesidades, recursos y motivaciones de las personas que han vivido o ejercido violencia en sus relaciones, con el fin de diseñar un programa de apoyo que promueva relaciones sanas, seguras y respetuosas.
Instrucciones: Contesta con sinceridad. No hay respuestas correctas o incorrectas. La información será utilizada únicamente para ayudarte a identificar el apoyo que necesitas.
Importante: Este cuestionario tiene fines únicamente educativos e investigativos sobre relaciones de pareja. No sustituye asistencia profesional ni apoyo inmediato en situaciones de violencia.

Si usted se encuentra actualmente en una situación de violencia o riesgo, le recomendamos contactar de inmediato a las agencias de ayuda pertinentes:

Emergencias: 911
Línea de violencia doméstica / violencia sexual: 1-800-799- SAFE (7233)

Su seguridad es la prioridad. Complete este cuestionario solo si se encuentra en un entorno seguro y con la capacidad de hacerlo sin riesgo.
Sección 1: Datos generales

Question Title

* 1. Edad

Question Title

* 2. Genero

Question Title

* 3. Estado civil

Question Title

* 4. Ocupación

Question Title

* 5. Fuente de ingresos

Question Title

* 6. Pueblo de Residencia

Question Title

* 7. ¿En que pueblo ocurrieron los actos de violencia?

Sección 2: Rol en la situacion de violencia

Question Title

* 8. ¿Cómo describirías tu situación actual?

Question Title

* 9. ¿Hace cuanto ocurrio esta situación?

Question Title

* 10. ¿Buscaste ayuda en algun momento?

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