REGISTRO PQR

DATOS DEL PACIENTE

Question Title

* 1. CIUDAD

Question Title

* 2. CENTRO DE CUIDADO RENAL

Question Title

* 3. NOMBRE USUARIO

Question Title

* 4. NUMERO DE DOCUMENTO

Question Title

* 5. TELEFONO DE CONTACTO

Question Title

* 6. TIPO DE ATENCION

HEMODIALISIS

PERITONEAL

CONSULTA EXTERNA

CONSULTA PROGRAMA PREVENCIÓN

Question Title

* 7. CORREO ELECTRONICO

Question Title

* 8. EPS

Question Title

* 9. QUIEN REPORTA PQR

FAMILIAR/CUIDADOR

PACIENTE

Otro (especifique)