Señor Juez de Familia: Por medio de esta presentación solicito respetuosamente a V.S. iniciar causa por violencia intrafamiliar contra la parte denunciada. Declaro que la información entregada es verdadera y soy consciente que toda denuncia calumniosa es castigada conforme el artículo 211 del Código Penal.
Autorizo notificación por medios electrónicos y al envío de los antecedentes presentados a los organismos pertinentes (Ministerio Público, Servicio Nacional de la Mujer y Equidad de Género, Servicio Nacional de Menores, Servicio de Salud, Municipalidad u otro).