Question Title

* 1. ¿Cuál es su zona postal?

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* 2. ¿Cuál es su sexo?

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* 3. ¿Cuál es su raza?

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* 4. ¿Cuánto tiempo ha vivido en el área?

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* 5. ¿Cuántas personas viven en su casa?

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* 6. ¿Algún niño tiene la edad de 0 a 17 años?

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* 7. ¿Cuántos niños en su casa tienen entre 0-5 años?

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* 8. ¿Alguno de sus niños ha sido diagnosticado por el doctor con alguna de las siguientes enfermedades? (marque todas las que apliquen)

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* 9. Si en su familia tiene un niño asmático, ¿cuántas veces lo ha llevado a la sala de urgencias debido a esta enfermedad durante los últimos 12 meses?

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* 10. Si en su familia tiene un niño diabético, ¿cuántas veces lo ha llevado a la sala de urgencias debido a esta enfermedad?

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* 11. ¿Algún niño de su familia ha usado alguno de los siguientes? (marque los que apliquen)

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* 12. ¿Alguna niña de su familia (17 años o menor) ha quedado embarazada?

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* 13. ¿La salud de algún niño de su familia está entre aceptable y deficiente?

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* 14. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la última visita de los niños al doctor para un examen de rutina? (un examen de rutina es una visita general, no es una consulta específica para alguna enfermedad, lesión o padecimiento).

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* 15. Si la última visita fue hace más de un año, fue porque:

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* 16. Si los niños de su familia necesitan atención de la salud: (marque las que apliquen)

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* 17. ¿Tiene sus niños las vacunas al día?

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* 18. Si no, porque razón:

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* 19. ¿Cuántas veces, en los últimos 12 meses, algún niño de su familia ha sido atendido en la sala de emergencias de un hospital?

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* 20. Si alguno de sus niños fue atendido en la sala de emergencias de un hospital en los últimos 12 meses fue porque:

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* 21. ¿Ha tenido dificultad para encontrar un doctor para alguno de sus niños en los últimos dos años?

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* 22. ¿Si la respuesta es sí, cuál diría usted fue el problema para encontrar uno?

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* 23. ¿En los últimos 2 años ha tenido alguna dificultad para encontrar un doctor para sus hijos que trate enfermedades o padecimientos específicos en su área?

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* 24. ¿Si la respuesta es sí, qué tipo de especialista buscaba? (marque todos los que apliquen)

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* 25. ¿Por qué no pudo ir al especialista cuando lo necesitaba su niño?

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* 26. ¿Cuáles piensa que son los problemas de salud más urgentes que confrontan los niños de la comunidad? (marque todos los que apliquen)

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* 27. ¿Qué servicios médicos para niños de (0 – 17 años) se necesitan más en la comunidad?

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* 28. ¿Qué servicios de salud o para la comunidad debería proporcionar CHOC que actualmente no están disponibles? (respuesta abierta)

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* 29. ¿Qué ideas o sugerencias tiene para el mejoramiento general de la salud de esta comunidad? (respuesta abierta)

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* 30. ¿Cuál es su nivel más alto de educación?

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* 31. ¿Incluyendo su persona, cuántos adultos (mayor de 18 años) viven en su casa??

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* 32. ¿Incluyendo su persona, cuántos adultos (mayor de 18 años) trabajan tiempo completo todo el año?

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* 33. ¿Cuántos miembros de la familia tienen seguro médico?

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* 34. ¿Si hay niños en su casa que tienen seguro médico, cómo lo obtuvieron? (Marque los que apliquen)

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* 35. Tomando en cuenta todos los ingresos en su casa, cuál fue el ingreso combinado total del año pasado (marque solamente uno)

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* 36. ¿Cómo describe su situación habitacional? (marque solamente uno)

Problemas domésticos – Algunos de los siguientes podría haber sido un problema para usted o alguien de su casa (adultos y/o niños). Si ha sido un problema en su casa durante los últimos 12 meses, por favor díganos qué tan grave ha sido. (Marque uno en cada línea para las preguntas 37-54.)

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* 37. Abuso de sustancias por adultos (alcohol o medicamentos legales)

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* 38. Drogadicción en adultos (drogas ilegales)

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* 39. Drogadicción en jóvenes (alcohol, drogas etc.)

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* 40. Cuidados de un adulto con discapacidades

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* 41. Cuidados de un niño con discapacidades

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* 42. Abuso infantil

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* 43. Depresión

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* 44. No tiene suficiente dinero para comprar alimentos

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* 45. No puede comprar alimentos nutritivos (verduras y frutas frescas)

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* 46. No puede costear su propia transportación

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* 47. No tiene suficiente dinero para pagar donde vivir

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* 48. No tiene suficiente dinero para pagar un doctor, dentista o farmacia

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* 49. No tiene suficiente dinero para pagar por servicios de salud mental

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* 50. Uso de productos del tabaco

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* 51. No puede localizar o pagar una guardería para cuidados después de salir de la escuela

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* 52. Abuso sexual

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* 53. Embarazo del adolescente

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* 54. Otros (por favor explique)

¡GRACIAS POR SU TIEMPO! Agradecemos mucho su información.

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