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Datos personales

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* 1. ¿Con qué equipo se siente identificado?

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* 2. ¿Cuál o cuales son tus campeonatos favoritos?

Campeonato PlanVital

Campeonato Juegaenlinea.com

Campeonato Segunda División

Copa Chile MTS

Campeonato Femenino

Campeonato ePrimera DIRECTV

Campeonato Futsal

Campeonato GATORADE Fútbol Joven

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* 3. RUT (Sin puntos y con guión Ej: 11111111-1)

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* 4. Nombre

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* 5. Apellido Paterno

Question Title

* 6. Apellido Materno

Question Title

* 7. ¿Con qué sexo te identificas?

Femenino

Masculino

Prefiero no decirlo

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* 8. Fecha de nacimiento

Formato DD/MM/AAAA

Fecha

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* 9. Correo electrónico

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* 10. ¿En qué región vive?

Región de Arica y Parinacota

Región de Tarapacá

Región de Antofagasta

Región de Atacama

Región de Coquimbo

Región de Valparaíso

Región Metropolitana de Santiago

Región del Libertador General Bernardo O’Higgins

Región del Maule

Región del Ñuble

Región del Biobío

Región de La Araucanía

Región de Los Ríos

Región de Los Lagos

Región de Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo

Región de Magallanes y la Antártica Chilena

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* 11. ¿Tiene hij@s?

Sí

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* 12. ¿Deseas recibir información de los Campeonatos Nacionales? (Si aceptas, tienes doble posibilidad de ganar).

Sí