Favor de completar el siguiente formulario como parte de su interés en coordinar una clínica de vacunación con su escuela o comunidad. **Las fechas están sujeta a disponibilidad de PHSU Wellness Center. La vacuna que estamos administrando es la Pfizer. 

Question Title

* 1. Nombre de escuela o comunidad

Question Title

* 2. Nombre completo de contacto y su posición.

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* 3. Teléfono

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* 4. Email/Correo Electrónico

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* 5. Cuenta con algún equipo mencionado a continuación: sillas (appx 25), mesas (4 appx), carpas (si aplica)

  Sí No
Sillas (25 aprox)
Mesas (4 aprox)
Carpa (Solo aplica a vacunación al aire libre)

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* 6. Día de la semana que prefiere llevar a cabo la clínica de vacunación. *(Sujeto a disponibilidad de lunes a sábado)

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* 7. ¿Qué tipo de población se estará impactando? Marque todas las que aplique

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* 8. Cantidad promedio de personas a impactar.

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