* 1. Nombre y Apellido

* 3. ¿Qué edad tienes?

* 4. ¿Cuál es tu grupo de edad?

* 5. ¿Necesita o toma en este momento medicamentos recetados por un médico?

* 6. ¿Cuales son los medicamentos que toma por indicación medica?

* 7. ¿Tiene seguro médico actualmente?

* 8. ¿Toma usted suplementos nutricionales?

* 9. ¿Cuál es tu sexo?

* 10. Grupo Sanguineo

* 11. Alérgico a la Penicilina

* 12. Alérgico a alguna otra medicina

* 13. ¿Cual?

* 14. ¿Esta bajo un régimen alimentario especifico por enfermedad?

* 15. ¿Especifique cual?

* 16. ¿Tiene alguna limitación fisica que sea importante que nos informes?

* 17. ¿Tiene alguna condición medica (Cardiaca, Asma, u otras de consideración)?

* 18. ¿Esta bajo alguna tratamiento medico que requiera nuestra intervención? Si su respuesta es afirmativa, describa el tratamiento

* 19. Email

* 20. Telefono

* 21. Whatsapp

* 22. ¿Tienen necesidad de hospedaje antes o después del retiro?

* 23. ¿Cuales son las fechas de hospedaje?

* 24. ¿Cuando sera su arribo a Buenos Aires? ¿Cual es el puerto de arribo (Ezeiza, Aeroparque, Retiro etc)

* 25. ¿Viene con su familia?

* 26. Miembros de la Familia que viajan

T