Plantilla para formulario de autorización de cargo a tarjeta de crédito

Información del pagador

Question Title

* 1. Nombre completo

Question Title

* 2. Teléfono

Question Title

* 3. Dirección de facturación

Question Title

* 4. Correo electrónico

Información del beneficiario

Question Title

* 5. Nombre completo

Question Title

* 6. Teléfono

Question Title

* 7. Dirección de facturación

Question Title

* 8. Correo electrónico

Información de la transacción

Question Title

* 9. Monto de la transacción

Question Title

* 10. Fecha de la transacción

Fecha

Fecha

Question Title

* 11. Autorizo a [EMPRESA] a cobrar en mi tarjeta de crédito el monto indicado.

Acepto

Question Title

* 12. Firma

Question Title

* 13. Acepto que al ingresar mi nombre arriba estoy proporcionando una firma digital.

Sí

No

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