<span style="color: #008000;">Nombre</span>

<span style="color: #008000;">Numero de Colaborador</span>

<span style="color: #008000;">Marca&nbsp; el Factor de riesgo y/o tipo de violencia que quieras reportar&nbsp;</span><br><span style="color: #008000;">Factor de riesgo psicosocial</span>

<span style="color: #008000;">&iquest;En qu&eacute; fecha ocurri&oacute; la situaci&oacute;n que se&ntilde;alas?</span>

<span style="color: #008000;">Describe por favor la situaci&oacute;n (Hechos, participantes, lugares, circunstancias, etc.)</span>

Toda la información que escribas será tratada en forma absolutamente Ética y Confidencial.

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<div class="{srOnlyClass}">En una escala del {minValue} al {maxValue}, </div>{heading}<div id="{instructionsId}" class="{srOnlyClass}"> {minValue} corresponde a {minLabelText} y {maxValue} a {maxLabelText}</div>

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