Cuestionario de Admisión

Declaración de Confidencialidad, Seguridad de Los Datos y Privacidad

Sus respuestas son confidenciales y se utilizarán únicamente para comprender sus necesidades, mejorar los servicios e informar de los resultados generales del programa a la Autoridad Sanitaria de Oregón. Las respuestas individuales no se compartirán fuera de nuestra organización sin su permiso por escrito. Toda la información se almacena de forma segura en sistemas protegidos con contraseña y con acceso restringido al personal. Si procede, la información médica se gestiona de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y otras leyes de privacidad aplicables para proteger su información personal. Una vez enviado este formulario de admisión, un orientador de atención comunitaria de The Arc Lane

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1. ¿Rellena este formulario para usted mismo, para un familiar o amigo, o para un cliente?

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2. Indique el nombre y los apellidos de la persona que necesita los recursos.
(Tenga en cuenta que, en lo sucesivo, se hará referencia a dicha «persona» como «usted» o «su»).

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3. ¿Cuál es la mejor forma de ponerse en contacto contigo?

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4. ¿Tienes alguna discapacidad?

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5. The Arc ofrece los siguientes servicios. Indique cuáles le interesan:

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6. ¿Ha recurrido anteriormente a algún servicio para esta necesidad?

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7. En caso afirmativo, ¿le resultaron útiles esos servicios?

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8. ¿Qué grado de urgencia tienen tus necesidades actuales?

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9. ¿Cuál es tu origen étnico? Marca todas las opciones que correspondan.

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10. ¿Cuál es tu lengua materna?

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