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1. Bajo los resguardos del Art. 156 del Código Penal y Decreto Reglamentario 1558/2001 Ley N° 25326.

Toda la información suministrada en el presente registro es veraz y exacta, y asumo toda responsabilidad civil, penal y administrativa, así como el descuento de los haberes correspondientes a las ausencias que pudieran devenir en injustificadas en caso de detectarse cualquier falsedad, omisión u ocultamiento de lo que aquí declaro. Sirva la presente como DECLARACIÓN JURADA.  CADA UNA DE LAS PREGUNTAS QUE INTEGRAN EL PRESENTE FORMULARIO DE REGISTRO, REQUIEREN UNA RESPUESTA OBLIGATORIA

"Se recuerda que la presente carga es solo para reportar ausentismo, la misma no exime de la obligación en dar el aviso correspondiente al sector de personal/RRHH de su dependencia. Finalmente el certificado que se encuentra en su poder deberá ser presentado dentro de las 72 Hs hábiles a la carga realizada, en el Departamento de Inspección Médica, Edificio del Rectorado. Ejercito de los Andes 950. PB. Horario: 07:30 a 13:00 Hs. Tel: 2664520300 INT: 5344". Queda usted debidamente notificado/a

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* 1. Ingresar datos de referencia del Paciente/Agente que posee CERTIFICADO MÉDICO

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* 2. Marque el GÉNERO a cual pertenece

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* 3. Indique el GRUPO ETARIO al cual pertenece acorde a su EDAD actual

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* 6. ¿A que DEPENDENCIA usted pertenece dentro de la UNSL?. Indique según corresponda

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* 7. Indique la FECHA que figura al pie del CERTIFICADO MÉDICO. Para el caso de TRASLADO, coloque la FECHA DE SALIDA fuera de la provincia.

Fecha

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* 8. Cual es el motivo o causa de AUSENTISMO. Marque según corresponda

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