Fiche de caractérisation des jeunes champions locaux

Description

I. Informations personnelles

Question Title

* 1. Nom

Question Title

* 2. Prénom

Question Title

* 3. Sexe

Femme

Homme

Question Title

* 4. Date de naissance

Jour/moi/année

Fecha

Question Title

* 5. Pays

Question Title

* 6. Adresse personnelle

Question Title

* 7. Numéro de téléphone portable personnel

(Préciser les indicatifs téléphonique du pays et de la ville)

Question Title

* 8. Utilisez-vous WhatsApp ?

Oui

Non

Question Title

* 9. Adresse Email Personnelle (indiquer vos adresses Email)

Email n°1

Email n°2

Question Title

* 10. Numéro de téléphone de votre personne de référence (Préciser les indicatifs du pays et de la ville)

Contact n°1

Contact n°2

Question Title

* 11. Adresse Email de votre personne de référence (indiquer les adresses Email des personnes de référence)

Email n°1

Email n°2

Question Title

* 12. Appartenez-vous à un groupe ethnique ou à un peuple indigène ?

Question Title

* 13. Quelles langues parlez-vous ?

Langue maternelle :

2ème :

3ème :

Question Title

* 14. Indiquez votre niveau d'étude (Indiquez votre choix en marquant une X dans la case appropriée)

Primaire terminé

Primaire inachevé

Secondaire terminé

Secondaire inachevé

Technique terminé

Technique inachevé

Université terminé

Université inachevé

Otro (especifique)

Question Title

* 15. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'objet de celle-ci.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 16. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'institution d'enseignement.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 17. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer la durée de celle-ci.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 18. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Itinéraires ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, ect), indiquez l'année où vous l'avez obtenue
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 19. Travaillez-vous dans une entreprise/association (coopérative, association, entreprise, réseau, comité, organisation de producteurs/groupement local, autre)

Oui

Non

Fiche de caractérisation des jeunes champions locauxDescription

I. Informations personnelles

Question Title

* 1. Nom

Question Title

* 2. Prénom

Question Title

* 3. Sexe

Question Title

* 4. Date de naissance

Question Title

* 5. Pays

Question Title

* 6. Adresse personnelle

Question Title

* 7. Numéro de téléphone portable personnel

Question Title

* 8. Utilisez-vous WhatsApp ?

Question Title

* 9. Adresse Email Personnelle (indiquer vos adresses Email)

Question Title

* 10. Numéro de téléphone de votre personne de référence (Préciser les indicatifs du pays et de la ville)

Question Title

* 11. Adresse Email de votre personne de référence (indiquer les adresses Email des personnes de référence)

Question Title

* 12. Appartenez-vous à un groupe ethnique ou à un peuple indigène ?

Question Title

* 13. Quelles langues parlez-vous ?

Question Title

* 14. Indiquez votre niveau d'étude (Indiquez votre choix en marquant une X dans la case appropriée)

Question Title

* 15. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'objet de celle-ci. (citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 16. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'institution d'enseignement.(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 17. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer la durée de celle-ci. (citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 18. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Itinéraires ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, ect), indiquez l'année où vous l'avez obtenue(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

Question Title

* 19. Travaillez-vous dans une entreprise/association (coopérative, association, entreprise, réseau, comité, organisation de producteurs/groupement local, autre)

Fiche de caractérisation des jeunes champions locaux

Description

* 15. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'objet de celle-ci.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

* 16. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer l'institution d'enseignement.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

* 17. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Routes ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, etc), indiquer la durée de celle-ci.
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)

* 18. En cas d'avoir réalisé des formations (cours, Itinéraires ou Territoires d'Apprentissage, stages, séminaires, ateliers, ect), indiquez l'année où vous l'avez obtenue
(citez les plus pertinentes ou celles relatives à votre performance en tant que champion local)