Reporte de evento adverso, profesionales en salud, colaboradores, pacientes y familiares

Información del paciente

Question Title

* Datos de paciente

Nombre:

Apellido:

Número de identificación:

Edad:

Sexo:

Número telefonico o celular:

Diagnóstico principal:

Question Title

* Pacientes presenta otras patologías o diagnostico, ¿Cuáles?

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