Plantilla de formulario para quejas en línea

Question Title

* 1. Nombre completo

Nombre(s)

Apellido(s)

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* 2. Correo electrónico

Dirección de correo electrónico

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* 3. Teléfono

Código de país

Número de teléfono

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* 4. Ubicación

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* 5. Fecha del incidente

Fecha

Fecha

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* 6. ¿Contra quién o qué es esta queja?

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* 7. Detalles de la queja