Formulario de Inscripción Curso Virtual: Actividad Física en Adultos con Enfermedades Crónicas no Transmisibles

Instrucciones:

Le solicitamos favor completar el siguiente formulario con el fin de considerar su aplicación al programa educativo seleccionado. El formulario consta de ocho incisos y se estima le tomará aproximadamente tres minutos completarlo.

La información proporcionada será almacenada en el registro académico del INCAP y utilizada para generar y enviar las comunicaciones relacionadas al programa educativo seleccionado; por lo que solicitamos verificarla una vez la haya completado. Al finalizar favor hacer clic en la opción LISTO para que sus respuestas sean almacenadas.

¡Agradecemos su interés!

Question Title

* 1. Nombre(s) y apellido(s):

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Apellido de casada

Question Title

* 2. Edad:

Question Title

* 3. País en donde reside:

Question Title

* 4. Dirección de correo electrónico (e-mail):

Question Title

* 5. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica):

Código de ciudad:

Móvil:

Casa u oficina:

Question Title

* 6. Carrera y formación:

Último grado académico:

Especialidad/campo:

Profesión:

Question Title

* 7. Información laboral:

Lugar en donde labora:

Puesto que ocupa:

Question Title

* 8. ¿Cómo se enteró de la convocatoria?

E-mail

Sitios web INCAP (INCAP, Aula virtual, CIIPEC)

Redes sociales

A través de colega/compañero de trabajo

A través de colegio o asociación profesional (E-mail, sitio web, publicación impresa)

Otro

Favor especificar:

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* 9. Favor indicar si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias:

Sí, autorizo

No autorizo