Formulario de inscripción
Curso "Lactancia materna exitosa contribuyendo a una promesa de vida" Hospital Roosevelt

Instrucciones:

El siguiente formulario es un requisito para considerar su participación en el curso.

La información proporcionada será almacenada en el registro académico del INCAP y utilizada para generar y enviar las comunicaciones relacionadas al programa educativo seleccionado; por lo que solicitamos verificarla una vez la haya completado. Al finalizar favor hacer clic en la opción LISTO para que sus respuestas sean almacenadas.

¡Agradecemos su interés!

Question Title

* 1. Nombre(s) y apellido(s):

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Apellido de casada

Question Title

* 2. Edad:

Question Title

* 3. País en donde reside:

Question Title

* 4. Dirección de correo electrónico (e-mail):

Question Title

* 5. Números de teléfonos:

Móvil:

Casa u oficina:

Question Title

* 6. Seleccione el grado académico

Estudiante de pregrado

Estudiante de especialidad

Profesional

Question Title

* 7. Carrera y formación:

Especialidad o área de estudio:

Si es estudiante específicar la Universidad a la que pertenece:

Si es estudiante específicar carné universitario que lo identifica:

Question Title

* 8. Información laboral:

Lugar en donde labora:

Puesto que ocupa:

Question Title

* 9. ¿Ha recibido anteriormente el "Curso de lactancia materna de 20 horas para el personal de salud?

Question Title

* 10. Favor indicar si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias:

Sí, autorizo

No autorizo