Question Title

* 1. ¿Cuál es su relación con la residencia de mayores Clínica Geriátrica Los Ángeles

Question Title

* 2. Por favor, describa la situación o incidente que desea reportar.

Question Title

* 3. ¿Dónde ocurrió el incidente?

Question Title

* 4. ¿Qué tipo de conducta está reportando? Seleccione todas las que apliquen.

Question Title

* 5. ¿Ha reportado este incidente a alguien más?

Question Title

* 6. Si respondió 'Sí' a la pregunta anterior, por favor indique a quién lo reportó.

Question Title

* 7. ¿Desea permanecer anónimo?

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