Gracias por su interés en nuestros servicios de doula comunitaria. Toda la información es confidencial.

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* 1. Nombre Completo

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* 2. Domicilio

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* 3. Código Postal

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* 4. Tu Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)

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* 5. ¿Te identificas como Latina/e/o, Afro Latina/e, Latina/e de ascendencia Asiática Latina/e y/o Indígena de América Latina?

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* 6. Número de Teléfono

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* 8. Semanas de Gestación

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* 9. ¿Cuántos bebés esperas en este embarazo?

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* 10. Número de Gestaciones (embarazos, incluido el actual)

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* 11. Fecha esperada de parto (MMM/DD/AAAA). Si no la conoce, escriba: NC

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* 12. Proveedor/Clínica de Atención Prenatal Primaria

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* 13. Hospital/Centro de Maternidad Planificado Para el Parto

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* 14. Identificación de Miembro del Seguro Médico Quartz

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* 15. Número de Grupo (si corresponde)

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* 16. Nombre del Titular Principal del Seguro

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* 17. ¿Qué servicios le interesan? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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* 18. Al completar este formulario, doy permiso a la Cooperativa Raíces para el Cambio para usar y compartir mi información, según sea necesario, para referirme y brindarme servicios de doula.

También autorizo que se comuniquen conmigo para programar servicios y compartir información del programa, por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico.

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento solicitando que se detenga la comunicación y el uso de mi información.

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* 19. Por favor, escriba su nombre para completar el formulario y certificar su consentimiento para ser contactado.

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