Gracias por su interés en nuestros servicios de doula comunitaria. Toda la información es confidencial.

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1. Nombre Completo

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2. Domicilio

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3. Código Postal

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4. Tu Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) (Obligatorio).

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5. ¿Te identificas como Latina/e/o, Afro Latina/e, Latina/e de ascendencia Asiática Latina/e y/o Indígena de América Latina? (Obligatorio).

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6. Número de Teléfono

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8. Semanas de Gestación

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9. ¿Cuántos bebés esperas en este embarazo? (Obligatorio).

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10. Número de Gestaciones (embarazos, incluido el actual) (Obligatorio).

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11. Fecha esperada de parto (MMM/DD/AAAA). Si no la conoce, escriba: NC (Obligatorio).

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12. Proveedor/Clínica de Atención Prenatal Primaria (Obligatorio).

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13. Hospital/Centro de Maternidad Planificado Para el Parto (Obligatorio).

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14. Identificación de Miembro del Seguro Médico Quartz (Obligatorio).

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15. Número de Grupo (si corresponde)

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16. Nombre del Titular Principal del Seguro (Obligatorio).

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17. ¿Qué servicios le interesan? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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18. Al completar este formulario, doy permiso a la Cooperativa Raíces para el Cambio para usar y compartir mi información, según sea necesario, para referirme y brindarme servicios de doula.

También autorizo que se comuniquen conmigo para programar servicios y compartir información del programa, por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico.

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento solicitando que se detenga la comunicación y el uso de mi información. (Obligatorio).

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19. Por favor, escriba su nombre para completar el formulario y certificar su consentimiento para ser contactado.

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