Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1 Survey

Evaluación objetiva de la piel – Parte 3

(Aplicar por el observador en tres ocasiones: antes del uso del producto; después de los primeros 3–5 de uso consecutivo del producto; y después de 1 mes de uso del producto)

Question Title

Correo de la persona que registra los datos: (Obligatorio).

Question Title

¿En qué institución labora? (Obligatorio).

H+ Los Cabos

Corporativo Hospital Satélite

Question Title

¿En qué estado de México se ubica? (Obligatorio).

Question Title

Fecha de la 1a evaluación (Obligatorio).

Fecha

Question Title

Fecha de la 2a evaluación (Obligatorio).

Fecha

Question Title

Fecha de la 3a evaluación (Obligatorio).

Fecha

Escalas para evaluar las condiciones de la piel por parte del observador (evaluación objetiva)

Question Title

Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema (Obligatorio).

	0	1	2	3	4
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Question Title

Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado (Obligatorio).

	0	1	2	3
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3

Question Title

Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia (Obligatorio).

	0	1	2	3
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3

Escala Visual de Puntuación de la Piel
Evalué y seleccione en una escala de 1 a 4 de menor a mayor los hallazgos observados

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1

Question Title

Correo de la persona que registra los datos: (Obligatorio).

Question Title

¿En qué institución labora? (Obligatorio).

Question Title

¿En qué estado de México se ubica? (Obligatorio).

Question Title

Fecha de la 1a evaluación (Obligatorio).

Question Title

Fecha de la 2a evaluación (Obligatorio).

Question Title

Fecha de la 3a evaluación (Obligatorio).

Question Title

Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema (Obligatorio).

Question Title

Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado (Obligatorio).

Question Title

Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia (Obligatorio).

Question Title

No existe descamación observable o irritación de cualquier tipo (Obligatorio).

Question Title

Existe descamación ocasional que no necesariamente esta distribuida uniformemente (Obligatorio).

Question Title

Piel seca y/o enrojecimiento (Obligatorio).

Question Title

Piel muy seca con aspecto blanquecino, áspera al tacto y/o enrojecimiento, pero sin fisuras (Obligatorio).

Question Title

Superficie de la piel agrietada, pero sin hemorragia (Obligatorio).

Question Title

Agrietamiento amplio de la superficie de la piel con hemorragia (Obligatorio).

Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1

Question Title

* Correo de la persona que registra los datos: (Obligatorio).

Question Title

* ¿En qué institución labora? (Obligatorio).

Question Title

* ¿En qué estado de México se ubica? (Obligatorio).

Question Title

* Fecha de la 1a evaluación (Obligatorio).

Question Title

* Fecha de la 2a evaluación (Obligatorio).

Question Title

* Fecha de la 3a evaluación (Obligatorio).

Question Title

* EnrojecimientoCriterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema (Obligatorio).

Question Title

* Descamación Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado (Obligatorio).

Question Title

* FisurasCriterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia (Obligatorio).

Question Title

* No existe descamación observable o irritación de cualquier tipo (Obligatorio).

Question Title

* Existe descamación ocasional que no necesariamente esta distribuida uniformemente (Obligatorio).

Question Title

* Piel seca y/o enrojecimiento (Obligatorio).

Question Title

* Piel muy seca con aspecto blanquecino, áspera al tacto y/o enrojecimiento, pero sin fisuras (Obligatorio).

Question Title

* Superficie de la piel agrietada, pero sin hemorragia (Obligatorio).

Question Title

* Agrietamiento amplio de la superficie de la piel con hemorragia (Obligatorio).

Correo de la persona que registra los datos: (Obligatorio).

¿En qué institución labora? (Obligatorio).

¿En qué estado de México se ubica? (Obligatorio).

Fecha de la 1a evaluación (Obligatorio).

Fecha de la 2a evaluación (Obligatorio).

Fecha de la 3a evaluación (Obligatorio).

Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema (Obligatorio).

Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado (Obligatorio).

Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia (Obligatorio).

No existe descamación observable o irritación de cualquier tipo (Obligatorio).

Existe descamación ocasional que no necesariamente esta distribuida uniformemente (Obligatorio).

Piel seca y/o enrojecimiento (Obligatorio).

Piel muy seca con aspecto blanquecino, áspera al tacto y/o enrojecimiento, pero sin fisuras (Obligatorio).

Superficie de la piel agrietada, pero sin hemorragia (Obligatorio).

Agrietamiento amplio de la superficie de la piel con hemorragia (Obligatorio).