Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1 Survey

Evaluación objetiva de la piel – Parte 3

(Aplicar por el observador en tres ocasiones: antes del uso del producto; después de los primeros 3–5 de uso consecutivo del producto; y después de 1 mes de uso del producto)

Question Title

* Correo de la persona que registra los datos:

Question Title

* ¿En qué institución labora?

H+ Los Cabos

Corporativo Hospital Satélite

Question Title

* ¿En qué estado de México se ubica?

Question Title

* Fecha de la 1a evaluación

Fecha

Question Title

* Fecha de la 2a evaluación

Fecha

Question Title

* Fecha de la 3a evaluación

Fecha

Escalas para evaluar las condiciones de la piel por parte del observador (evaluación objetiva)

Question Title

* Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema

	0	1	2	3	4
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Question Title

* Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado

	0	1	2	3
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3

Question Title

* Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia

	0	1	2	3
Antes	Antes 0	Antes 1	Antes 2	Antes 3
Después 3-5 días	Después 3-5 días 0	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3
Después 1 mes	Después 1 mes 0	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3

Escala Visual de Puntuación de la Piel
Evalué y seleccione en una escala de 1 a 4 de menor a mayor los hallazgos observados

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

	1	2	3	4
Antes	Antes 1	Antes 2	Antes 3	Antes 4
Después 3-5 días	Después 3-5 días 1	Después 3-5 días 2	Después 3-5 días 3	Después 3-5 días 4
Después 1 mes	Después 1 mes 1	Después 1 mes 2	Después 1 mes 3	Después 1 mes 4

Antes

Antes 1

Antes 2

Antes 3

Antes 4

Después 3-5 días

Después 3-5 días 1

Después 3-5 días 2

Después 3-5 días 3

Después 3-5 días 4

Después 1 mes

Después 1 mes 1

Después 1 mes 2

Después 1 mes 3

Después 1 mes 4

Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1

Question Title

* Correo de la persona que registra los datos:

Question Title

* ¿En qué institución labora?

Question Title

* ¿En qué estado de México se ubica?

Question Title

* Fecha de la 1a evaluación

Question Title

* Fecha de la 2a evaluación

Question Title

* Fecha de la 3a evaluación

Question Title

* Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema

Question Title

* Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado

Question Title

* Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia

Question Title

* No existe descamación observable o irritación de cualquier tipo

Question Title

* Existe descamación ocasional que no necesariamente esta distribuida uniformemente

Question Title

* Piel seca y/o enrojecimiento

Question Title

* Piel muy seca con aspecto blanquecino, áspera al tacto y/o enrojecimiento, pero sin fisuras

Question Title

* Superficie de la piel agrietada, pero sin hemorragia

Question Title

* Agrietamiento amplio de la superficie de la piel con hemorragia

Protocolo para evaluación de tolerancia y aceptación con la solución a base de alcohol en uso o se planea introducir: Método 1

Question Title

* Correo de la persona que registra los datos:

Question Title

* ¿En qué institución labora?

Question Title

* ¿En qué estado de México se ubica?

Question Title

* Fecha de la 1a evaluación

Question Title

* Fecha de la 2a evaluación

Question Title

* Fecha de la 3a evaluación

Question Title

* EnrojecimientoCriterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema

Question Title

* Descamación Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado

Question Title

* FisurasCriterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia

Question Title

* No existe descamación observable o irritación de cualquier tipo

Question Title

* Existe descamación ocasional que no necesariamente esta distribuida uniformemente

Question Title

* Piel seca y/o enrojecimiento

Question Title

* Piel muy seca con aspecto blanquecino, áspera al tacto y/o enrojecimiento, pero sin fisuras

Question Title

* Superficie de la piel agrietada, pero sin hemorragia

Question Title

* Agrietamiento amplio de la superficie de la piel con hemorragia

* Enrojecimiento

Criterios de evaluación: 0= no hay enrojecimiento, 1= enrojecimiento leve o manchas, 2= enrojecimiento moderado, distribuido uniformemente, 3=rojo brillante, amplio, 4= rojo muy brillante con presencia de edema

* Descamación

Criterios de evaluación: 0=sin escamas, 1= muy leves y ocasionales, 2= moderada, distribuido uniformemente, 3= separación de bordes muy marcado

* Fisuras

Criterios de evaluación: 0=sin fisuras, 1= muy finas, 2= grande, ya sea única o múltiples, 3= fisuras extensas con hemorragia