Formulario de Inscripción Pre Foro de Alcaldes de las Américas 2016 Camino a Shanghái

Formulario de Inscripción

El Pre Foro es un evento de carácter gratuito, destinado a Alcaldes de las Américas, a desarrollarse en Santiago de Chile, los días 25 y 26 de Julio de 2016. En este formulario podrán inscribirse:

a) Alcaldes o su representante

b) Miembros de la Red Latinoamericana y Caribeña de Gestores de Promoción de la Salud

c) Invitados especiales

Si usted no es parte de estas tres categorías, puede pre-inscribirse para la Conferencia Inaugural del Pre Foro de Alcaldes en el siguiente Link: https://es.surveymonkey.com/r/5FLN6J3

Question Title

* 1. Datos Personales

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Indique su número de identificación (C.I, DNI)

Question Title

* 2. Indique su país de procedencia:

Question Title

* 3. Datos de Contacto

Teléfono

Correo Electrónico

Ciudad de Residencia

Question Title

* 4. ¿En qué Municipio o Institución trabaja?

Question Title

* 5. ¿Cuál es su cargo actual?

Alcalde

Director de Salud

Director de Desarrollo comunitario

Encargado de Promoción de salud

Funcionario municipal de otra Área

Otro (especifique)

Question Title

* 6. Si su respuesta fue "Funcionario municipal de otra área", indique a qué área pertenece:

Question Title

* 7. ¿Le gustaría seguir recibiendo información sobre el tema por parte de los organizadores?

Sí

Question Title

* 8. ¿Cómo se enteró del Pre Foro de Alcaldes?

E-mail MINSAL Chile

Municipalidad organizadora

Asociación Chilena de Municipalidades

Lugar donde Trabaja

Redes Sociales (Twitter, Facebook, otros)

Red Latinoamericana y Caribeña de Gestores de Promoción de la Salud

Invitación personal o a su representado

Otro (especifique)

Question Title

* 9. Tipo de alimentación

Todo tipo de alimentos

Vegetariano

Otro (especifique)