F 7 1 3 EMPLOYEE INCIDENT, INJURY OR PROPERTY DAMAGE REPORT (Rev C) Survey

Question Title

1. Was type of report is this? / ¿Que tipo de reporte es este?

Incident/ Incidente

Injury/ Lesionado

Property Damage/ Daños a la propiedad

Question Title

2. Where did it take place?/ En donde paso? (Obligatorio).

Other (specify) /Otro (especifique)

Question Title

3. Explain what happened/ Explique lo sucedido (Obligatorio).

Question Title

4. When did it happen?/ ¿Cuando paso? (Obligatorio).

Fecha / Hora

Fecha

Hora

a. m./p. m.

Question Title

5. What is (are) the name(s) of the employee(s) involved?/ ¿Cual es el nombre de la(s) persona(s) involucrada(s)? (Obligatorio).

Question Title

6. Did it require medical attention?/ ¿Requirió de atención medica? (Obligatorio).

Yes/ Si

N/A

If Yes: To what medical facility was the employee referred to?/ En caso de Si: ¿A cual clínica fue referido el empleado?

Question Title

7. Was medical attention refused by Employee(s)?/ ¿Fue la atención médica rechazada por el(los) empleado(s)? (Obligatorio).

Yes/ Si

N/A

Question Title

8. Was employee(s) sent to take a drug test?/ ¿Se envió al(los) empleado(s) a hacerse prueba de drogas? (Obligatorio).

Yes/ Si

N/A

Question Title

9. Type of injury (if applicable)?/ ¿Tipo de lesión (si aplica)? (Obligatorio).

Question Title

10. Was there an unsafe act?/ ¿Hubo algún acto inseguro?

Operating without authority/ Operando sin autoridad

Failure to warn or secure/ No advertir o asegurar

Failure to use protective wear/ No utilizar el equipo protector

Horseplay/ Lucha

Using defective equipment/ Uso de equipo defectuoso

Improper loading or placement/ Carga o colocación inadecuada

Servicing machinery in motion/ Servicio de maquinaria en movimiento

Nullifying a safety device/ Anulación de un dispositivo de seguridad

Using equipment improperly/ Usar equipo incorrectamente

Improper lifting/ Levantamiento inapropiado

N/A

Question Title

11. Was there a witness?/ ¿Hubo algún testigo? (Obligatorio).

Yes/ Si

If so, record name and phone number/ Si lo hubo, agregue nombre y teléfono

Question Title

12. Was the area unsafe?/ ¿Estaba el area insegura? (Obligatorio).

Yes/ Si

N/A

Question Title

13. Report completed by?/ ¿Reporte llenado por? (Obligatorio).

Question Title

14. Date and time completed?/ ¿Fecha y hora de llenado? (Obligatorio).

Fecha / Hora

Fecha

Hora

a. m./p. m.

Question Title

* 1. Was type of report is this? / ¿Que tipo de reporte es este?

Question Title

* 2. Where did it take place?/ En donde paso? (Obligatorio).

Question Title

* 3. Explain what happened/ Explique lo sucedido (Obligatorio).

Question Title

* 4. When did it happen?/ ¿Cuando paso? (Obligatorio).

Question Title

* 5. What is (are) the name(s) of the employee(s) involved?/ ¿Cual es el nombre de la(s) persona(s) involucrada(s)? (Obligatorio).

Question Title

* 6. Did it require medical attention?/ ¿Requirió de atención medica? (Obligatorio).

Question Title

* 7. Was medical attention refused by Employee(s)?/ ¿Fue la atención médica rechazada por el(los) empleado(s)? (Obligatorio).

Question Title

* 8. Was employee(s) sent to take a drug test?/ ¿Se envió al(los) empleado(s) a hacerse prueba de drogas? (Obligatorio).

Question Title

* 9. Type of injury (if applicable)?/ ¿Tipo de lesión (si aplica)? (Obligatorio).

Question Title

* 10. Was there an unsafe act?/ ¿Hubo algún acto inseguro?

Question Title

* 11. Was there a witness?/ ¿Hubo algún testigo? (Obligatorio).

Question Title

* 12. Was the area unsafe?/ ¿Estaba el area insegura? (Obligatorio).

Question Title

* 13. Report completed by?/ ¿Reporte llenado por? (Obligatorio).

Question Title

* 14. Date and time completed?/ ¿Fecha y hora de llenado? (Obligatorio).

1. Was type of report is this? / ¿Que tipo de reporte es este?

2. Where did it take place?/ En donde paso? (Obligatorio).

3. Explain what happened/ Explique lo sucedido (Obligatorio).

4. When did it happen?/ ¿Cuando paso? (Obligatorio).

5. What is (are) the name(s) of the employee(s) involved?/ ¿Cual es el nombre de la(s) persona(s) involucrada(s)? (Obligatorio).

6. Did it require medical attention?/ ¿Requirió de atención medica? (Obligatorio).

7. Was medical attention refused by Employee(s)?/ ¿Fue la atención médica rechazada por el(los) empleado(s)? (Obligatorio).

8. Was employee(s) sent to take a drug test?/ ¿Se envió al(los) empleado(s) a hacerse prueba de drogas? (Obligatorio).

9. Type of injury (if applicable)?/ ¿Tipo de lesión (si aplica)? (Obligatorio).

10. Was there an unsafe act?/ ¿Hubo algún acto inseguro?

11. Was there a witness?/ ¿Hubo algún testigo? (Obligatorio).

12. Was the area unsafe?/ ¿Estaba el area insegura? (Obligatorio).

13. Report completed by?/ ¿Reporte llenado por? (Obligatorio).

14. Date and time completed?/ ¿Fecha y hora de llenado? (Obligatorio).