Terapia médica nutricional del paciente adulto. Segunda edición

Instrucciones:

Le solicitamos completar el siguiente formulario con el fin de considerar su aplicación al curso de actualización seleccionado. El formulario consta de quince incisos y se estima le tomará aproximadamente seis minutos completarlo.

La información proporcionada será almacenada en el registro académico del INCAP y utilizada para generar y enviar las comunicaciones relacionadas al programa educativo seleccionado; por lo que solicitamos verificarla una vez la haya completado. Al finalizar favor hacer clic en la opción LISTO para que sus respuestas sean almacenadas.

¡Agradecemos su interés!

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* 1. Nombre(s) y apellido(s):

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* 2. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

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* 3. Género

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* 4. País de residencia:

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* 5. Direción de correo electrónico (e-mail):

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* 6. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica):

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* 7. Último grado académico:

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* 8. Profesión:

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* 9. Especialización:

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* 10. Información laboral:

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* 11. ¿Usted ha cursado algún programa educativo ofrecido por el INCAP?

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* 12. ¿En cuántos cursos o programas educativos ofrecidos por el INCAP ha participado?

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* 13. ¿Cómo se enteró de la convocatoria?

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* 14. Indique si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias:

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* 15. Verificación de datos

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