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Formulario de preinscripción para el Programa de Especialización:
Abordaje nutricional interdisciplinario de
las enfermedades crónicas no transmisibles en adultos 2.ª edición

Instrucciones:

Le solicitamos completar el siguiente formulario con el fin de considerar su aplicación al programa educativo seleccionado. El formulario consta de quince incisos y se estima le tomará aproximadamente seis minutos completarlo.

La información proporcionada será almacenada en el registro académico del INCAP y utilizada para generar y enviar las comunicaciones relacionadas al programa educativo seleccionado; por lo que solicitamos verificarla una vez la haya completado. Al finalizar favor hacer clic en la opción LISTO para que sus respuestas sean almacenadas.

¡Agradecemos su interés!

Question Title

1. Nombre(s) y apellido(s):
Esta pregunta requiere una respuesta en cada casilla. Si usted tiene solo un nombre o un apellido, favor completar las casillas de segundo nombre y segundo apellido con: No aplica (Obligatorio).

Primer nombre:

Segundo nombre:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Apellido de casada:

Question Title

2. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): (Obligatorio).

Question Title

3. Género (Obligatorio).

Femenino

Masculino

Question Title

4. País de residencia: (Obligatorio).

Question Title

5. Direción de correo electrónico (e-mail): (Obligatorio).

Opción 1:

Opción 2:

Question Title

6. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica): (Obligatorio).

Código de ciudad:

Móvil:

Casa u oficina:

Question Title

7. Último grado académico: (Obligatorio).

Licenciatura

Maestría

Doctorado

Question Title

8. Profesión: (Obligatorio).

Nutricionista

Médico(a)

Enfermero(a)

Psicólogo(a)

Trabajador(a) social

Ingeniero(a) en alimentos

Ingeniero(a) agrónomo(a)

Administrador(a) de empresas

Otro (si es estudiante, especificar la carrera y año de estudio):

Question Title

9. Especialización:

Question Title

10. Información laboral: (Obligatorio).

Lugar en donde labora:

Puesto que ocupa:

Question Title

11. ¿Usted ha cursado algún programa educativo ofrecido por el INCAP? (Obligatorio).

¿En qué temática?

Question Title

12. ¿En cuántos cursos o programas educativos ofrecidos por el INCAP ha participado? (Obligatorio).

Question Title

13. ¿Cómo se enteró de la convocatoria? (Obligatorio).

E-mail

Sitios web INCAP (INCAP, Aula virtual, CIIPEC)

A través de colega/compañero de trabajo

A través de asociación o colegio profesional (E-mail, sitio web, publicación impresa, feria educativa virtual)

Catálogo de cursos

Redes sociales (especificar):

Question Title

14. Indique si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias: (Obligatorio).

Sí, autorizo

No autorizo

Question Title

15. Verificación de datos (Obligatorio).

Confirmo que toda la información y los datos facilitados en este formulario son correctos y verídicos.

Question Title

* 1. Nombre(s) y apellido(s):Esta pregunta requiere una respuesta en cada casilla. Si usted tiene solo un nombre o un apellido, favor completar las casillas de segundo nombre y segundo apellido con: No aplica (Obligatorio).

Question Title

* 2. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): (Obligatorio).

Question Title

* 3. Género (Obligatorio).

Question Title

* 4. País de residencia: (Obligatorio).

Question Title

* 5. Direción de correo electrónico (e-mail): (Obligatorio).

Question Title

* 6. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica): (Obligatorio).

Question Title

* 7. Último grado académico: (Obligatorio).

Question Title

* 8. Profesión: (Obligatorio).

Question Title

* 9. Especialización:

Question Title

* 10. Información laboral: (Obligatorio).

Question Title

* 11. ¿Usted ha cursado algún programa educativo ofrecido por el INCAP? (Obligatorio).

Question Title

* 12. ¿En cuántos cursos o programas educativos ofrecidos por el INCAP ha participado? (Obligatorio).

Question Title

* 13. ¿Cómo se enteró de la convocatoria? (Obligatorio).

Question Title

* 14. Indique si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias: (Obligatorio).

Question Title

* 15. Verificación de datos (Obligatorio).

1. Nombre(s) y apellido(s):
Esta pregunta requiere una respuesta en cada casilla. Si usted tiene solo un nombre o un apellido, favor completar las casillas de segundo nombre y segundo apellido con: No aplica (Obligatorio).

2. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): (Obligatorio).

3. Género (Obligatorio).

4. País de residencia: (Obligatorio).

5. Direción de correo electrónico (e-mail): (Obligatorio).

6. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica): (Obligatorio).

7. Último grado académico: (Obligatorio).

8. Profesión: (Obligatorio).

9. Especialización:

10. Información laboral: (Obligatorio).

11. ¿Usted ha cursado algún programa educativo ofrecido por el INCAP? (Obligatorio).

12. ¿En cuántos cursos o programas educativos ofrecidos por el INCAP ha participado? (Obligatorio).

13. ¿Cómo se enteró de la convocatoria? (Obligatorio).

14. Indique si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias: (Obligatorio).

15. Verificación de datos (Obligatorio).