Censo de capacidades de vacunación de proveedores tradicionales y no tradicionales

Sección 1: Datos Generales

Question Title

* 1. Nombre de la facilidad

Question Title

* 2. Dirección

Question Title

* 3. Código Postal

Question Title

* 4. Municipalidad

Question Title

* 5. Región

Question Title

* 6. Número de identificación de la facilidad en IIS y VtrckS (Provider Inmunization Number [PIN])

Question Title

* 7. Tipo de Facilidad

Hospital

Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT)

Federally Qualified Health Center (FQHC)

Farmacia

Centro de almacenamiento (Hub)

Centro de vacunación temporal (Pod)

Otro
Especificar:

Question Title

* 8. Punto de contacto para la coordinación y entrega de vacunas COVID-19

Apellido

Nombre

Question Title

* 9. Teléfono de Celular

Question Title

* 10. Teléfono de Oficina

Question Title

* 11. Correo electrónico

Question Title

* 12. Segundo punto de contacto para la coordinación y entrega de vacunas COVID-19

Apellido

Nombre

Question Title

* 13. Teléfono de Celular

Question Title

* 14. Teléfono de Oficina

Question Title

* 15. Correo Electrónico

Question Title

* 16. ¿Ha sometido el acuerdo de proveedor de vacuna COVID-19 al Programa de Vacuanción? (CDC COVID-19 Vaccination Program Provider Agreement)
Nota:
Si ya lo sometió, no tiene que hacerlo de nuevo.
Si no lo ha sometido, puede encontrarlo aquí: https://84aa7bb5-2931-4b3e-b4a31c27c5fdf3aa.filesusr.com/ugd/be29f3_1194fa19ec7b4ffa90531387b6dfc606.pdf). Complételo y envíelo a Jesús Alvarado Colón, jesus.alvarado@salud.pr.gov, 787-765-2929 x 3334

Question Title

* 17. ¿Ha sometido el acuerdo de redistribución de vacuna COVID-19 al Programa de Vacunación? (CDC Supplemental COVID-19 Vaccine Redistribution Agreement)
Nota:
Si ya lo sometió, no tiene que hacerlo de nuevo.
Si no lo ha sometido, puede encontrarlo aquí: https://84aa7bb5-2931-4b3e-b4a3-1c27c5fdf3aa.filesusr.com/ugd/be29f3_519595a23ce7487083186b26c204e514.pdf. Complételo y envíelo a Ángel L. Martínez Rodríguez, angel.martinezr@salud.pr.gov, 787-765-2929 x 3345

Question Title

* 18. ¿Cúal es número total del personal que labora en su facilidad? (Favor incluir todas las personas que trabajan en su facilidad independientemente de la clasificación que les otorgue su departamento de recursos humanos.)

Censo de capacidades de vacunación de proveedores tradicionales y no tradicionales

Sección 1: Datos Generales

Question Title

* 1. Nombre de la facilidad

Question Title

* 2. Dirección

Question Title

* 3. Código Postal

Question Title

* 4. Municipalidad

Question Title

* 5. Región

Question Title

* 6. Número de identificación de la facilidad en IIS y VtrckS (Provider Inmunization Number [PIN])

Question Title

* 7. Tipo de Facilidad

Question Title

* 8. Punto de contacto para la coordinación y entrega de vacunas COVID-19

Question Title

* 9. Teléfono de Celular

Question Title

* 10. Teléfono de Oficina

Question Title

* 11. Correo electrónico

Question Title

* 12. Segundo punto de contacto para la coordinación y entrega de vacunas COVID-19

Question Title

* 13. Teléfono de Celular

Question Title

* 14. Teléfono de Oficina

Question Title

* 15. Correo Electrónico

Question Title

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Question Title

* 18. ¿Cúal es número total del personal que labora en su facilidad? (Favor incluir todas las personas que trabajan en su facilidad independientemente de la clasificación que les otorgue su departamento de recursos humanos.)

Question Title

* 19. Número total de enfermeras en su facilidad

Question Title

* 20. Número total de médicos en su facilidad

Question Title

* 21. Número total de terapistas y técnicos en su facilidad

Question Title

* 22. Otro personal