Solicitud de Registro CLACS

Question Title

* 1. Razón social:

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* 2. Nombre Comercial:

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* 3. Dirección:

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* 4. Ciudad:

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* 5. Estado:

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* 6. Código postal:

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* 7. Cantidad de empleados:

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* 8. ¿Tienen un área responsable de la Seguridad del Paciente?

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* 9. ¿Ya cuentan con alguna Certificación/Acreditación?

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* 10. Tipo de establecimiento médico:

Hospital General

Hospital Especializado

Centro Ambulatorio

Otro (especifique)

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* 11. Especialidad de mayor volumen de atención:

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* 12. Número de camas censables:

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* 13. Número de enfermeros (as):

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* 14. Servicios que brinda la organización:

Hospitalización

Terapia Intensiva

Terapia intermedia

Terapia intensiva neonatal

Admisión continua o urgencias

Cirugía Mayor

Cirugía Menor

Cirugía Laparoscópica

Cirugía de Corta Estancia

Cirugía Robótica

Tococirugía

Psiquiatría

Hemodiálisis

Oncología

Quimioterapia

Radioterapia

Rehabilatación

Cirugía Bariátrica

Inhaloterapia

Acupuntura

Otro (especifique)

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* 15. Servicios de apoyo:

	Propio	Subrogado	N/A
Laboratorio clínico	Laboratorio clínico Propio	Laboratorio clínico Subrogado	Laboratorio clínico N/A
Patología	Patología Propio	Patología Subrogado	Patología N/A
Banco de sangre	Banco de sangre Propio	Banco de sangre Subrogado	Banco de sangre N/A
Microbiología Genética	Microbiología Genética Propio	Microbiología Genética Subrogado	Microbiología Genética N/A
Inmunohistoquímica	Inmunohistoquímica Propio	Inmunohistoquímica Subrogado	Inmunohistoquímica N/A
Toxicología	Toxicología Propio	Toxicología Subrogado	Toxicología N/A
Radiología y Diagnóstico por imagen	Radiología y Diagnóstico por imagen Propio	Radiología y Diagnóstico por imagen Subrogado	Radiología y Diagnóstico por imagen N/A
Endoscopía	Endoscopía Propio	Endoscopía Subrogado	Endoscopía N/A
Hemodinamia	Hemodinamia Propio	Hemodinamia Subrogado	Hemodinamia N/A
Medicina Nuclear	Medicina Nuclear Propio	Medicina Nuclear Subrogado	Medicina Nuclear N/A
Farmacia	Farmacia Propio	Farmacia Subrogado	Farmacia N/A
Farmacia Hospitalaria	Farmacia Hospitalaria Propio	Farmacia Hospitalaria Subrogado	Farmacia Hospitalaria N/A
Centro de mezclas	Centro de mezclas Propio	Centro de mezclas Subrogado	Centro de mezclas N/A
CEYE	CEYE Propio	CEYE Subrogado	CEYE N/A

Solicitud de Registro CLACS

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* 1. Razón social:

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* 2. Nombre Comercial:

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* 3. Dirección:

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* 4. Ciudad:

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* 5. Estado:

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* 6. Código postal:

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* 7. Cantidad de empleados:

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* 8. ¿Tienen un área responsable de la Seguridad del Paciente?

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* 9. ¿Ya cuentan con alguna Certificación/Acreditación?

Question Title

* 10. Tipo de establecimiento médico:

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* 11. Especialidad de mayor volumen de atención:

Question Title

* 12. Número de camas censables:

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* 13. Número de enfermeros (as):

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* 14. Servicios que brinda la organización:

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* 15. Servicios de apoyo:

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* 16. Número promedio de atenciones ambulatorias al mes:

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* 17. Número promedio de atenciones de urgencias al mes:

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* 18. Número promedio de atenciones obstétricas al mes:

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* 19. Número promedio de cuidados neonatales al mes:

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* 20. Número promedio de atenciones de ciudados intensivos al mes:

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* 21. Número promedio de hospitalizaciones al mes:

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* 22. Número promedio de cirugías al mes:

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* 23. Nombre de la persona responsable de completar este responsable:

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* 24. Puesto:

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* 25. Número de contacto:

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* 26. Correo electrónico:

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* 27. Nombre del Director General:

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* 28. Correo del Director General:

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* 29. Número de contacto del Director General:

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* 30. Nombre del Responsable de Calidad:

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* 31. Número de contacto del responsable de calidad:

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* 32. Correo electrónico del responsable de calidad: