1.Edad(Obligatorio).

De 18 a 30 años

De 31 a 45 años

De 46 a 60 años

Más de 60 años

2.Sexo(Obligatorio).

Hombre

Mujer

3.Kilómetros recorridos al año(Obligatorio).

Menos de 5.000 kilómetros

Entre 5.000 y 20.000 kilómetros

Más de 20.000 kilómetros

4.Antes de iniciar un viaje largo en coche, ¿cuántas horas duerme?(Obligatorio).

Menos de 6 horas

De 6 a 8 horas

Más de 8 horas

5.¿En qué momento del día prefiere iniciar un viaje largo?(Obligatorio).

Por la mañana a primera hora

A mediodía o por la tarde

Por la noche

6.Indique si ha sentido alguno o varios de estos síntomas al volante:

Pérdida de concentración

Somnolencia

Parpadeo constante de ojos

Dolores de espalda o calambres

7.¿Cada cuánto tiempo para durante un viaje largo?(Obligatorio).

No paro

Cada 2 horas

Cuando siento cansancio

8.En caso de detectar síntomas de sueño o fatiga, ¿qué hace?

Paro el vehículo y paseo

Paro el vehículo y bebo un café, agua o refresco

Paro el vehículo y duermo

Continúo el viaje e intento llegar lo antes posible

9.¿Suele conducir a diario o muy a menudo por los mismos lugares?(Obligatorio).

Sí

No

10.¿Conduce habiendo tomado medicamentos que producen somnolencia?

Sí

No

11.A la hora de prescribirle un medicamento que le produce somnolencia, ¿le previnieron de los posibles efectos de su toma sobre la conducción, o leyó el prospecto?

Sí

No

12.Si trabaja en horario nocturno, ¿tiene que conducir entre las 3 y las 6 de la mañana?

Sí

No

13.Cuando viaja en coche, ¿suele hacerlo solo o acompañado?(Obligatorio).

Solo

Acompañado

14.Si es fumador, ¿fuma usted o sus acompañantes mientras conduce?

Sí

No

15.¿Ha tenido alguna vez la sensación de quedarse dormido al volante durante un brevísimo lapso de tiempo?(Obligatorio).

Sí

No

16.¿Ha sufrido en alguna ocasión un accidente de tráfico a consecuencia de la fatiga o el sueño?(Obligatorio).

Sí

No