Utilice el siguiente formulario para solicitar su máscara transparente (PPE) de un solo uso (desechable después de un solo uso) de la comisión de AZ para sordos y personas con dificultades de audición (ACDHH). Estas máscaras han sido donados por la junta de supervisores del Condado de Maricopa. (Esta Programa solo es para personas que residen en AZ.) Suministros limitados.
 
Por favor responde a todas las preguntas pare asegurar su solicitud este completo. Utilizaremos la dirección de correo electrónico que figura en la solicitud para contactarlo si tenemos más preguntas sobre su elegibilidad o instrucciones de entrega. Las máscaras son disponibles solo hasta agotar existencias y se distribuyen por orden de llegada. Si tiene algún problema al usar esta solicitud, contáctenos por correo electrónico a: info@acdhh.az.gov. 
 
Para garantizar que las máscaras se distribuyan por igual, cualquier
solicitud de las escuelas públicas debe utilizar este recurso como
último recurso.
 
También puede contactarnos por teléfono a los siguientes números:

602-542-3323 V and 480-559-9441 VP

Para personas Sordociegos o con Perdida combinada de audición y visión (CVHL), que necesitan ayuda completando esta solicitud, por favor de contactar a Julie Stylinski por correo electrónico a: j.stylinski@acdhh.az.gov.

Question Title

* 1. Por favor anote su información de contacto a continuación. Por favor responde con "N/A" a las opciones que no apliquen.

Question Title

* 2. Condado de la Dirección mencionada anteriormente dentro del estado de AZ

Question Title

* 3. Tipo de Número de teléfono proporcionado anteriormente

Question Title

* 4. ¿Esta solicitud es para un negocio/organización u hogar?

Question Title

* 5. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor a la persona(s) que usará la máscara? Marque todo lo que corresponda.

Question Title

* 6. ¿Planea usar estas mascaras usted mismo o para otras personas que interactúan con usted? Marque todo lo que corresponda.

Question Title

* 7. Tenga en cuenta que las máscaras transparentes que se envían a partir del 20 de noviembre fueron donadas al público por la junta de supervisores del condado de Maricopa. La comisión de AZ para sordos y personas con dificultades de audición (ACDHH) distribuye como cortesía, no participo en el proceso de compra o selección de productos y no puede verificar la efectividad de las máscaras. Indique a continuación que ha leído esta declaración marcando la casilla de reconocimiento.

Texto de la casilla de verificación: Acepto la declaración anterior.

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