Este formulario debe ser rellenado preferentemente por personal técnico de entidades que actúan como centros de referencia o, en su defecto, por la propia persona afectada, para informar sobre posibles vulneraciones de derechos.
Información sobre la persona que ha sufrido la vulneración de derechos:

Question Title

* 1. Provincia de residencia

Question Title

* 2. Edad

Question Title

* 3. Sexo

Question Title

* 4. Tipo de discapacidad

Question Title

* 5. Porcentaje de discapacidad

Question Title

* 6. ¿Qué ha pasado? (Breve descripción del caso)
Describe brevemente los hechos. Puedes guiarte por estas preguntas:
¿Qué ocurrió?
¿A quién le ocurrió? (sexo, edad, tipo de discapacidad, situación de dependencia, migración, ruralidad, etc.)
¿Cómo lo vivió la persona? (¿Lo percibe como discriminación?, ¿Cómo le ha afectado?, ¿hay más factores implicados?)
Ejemplo orientativo:
Mujer mayor con discapacidad física que sufre una caída al tropezar con un bolardo mal ubicado en su ciudad. Vive en zona urbana y considera que no se respeta su derecho a la accesibilidad.
Máximo 2000 caracteres.

Question Title

* 7. ¿Quién crees que es el responsable de la vulneración de derechos?

Question Title

* 8. ¿Qué derechos crees que se han vulnerado?
Marca todos los que consideras afectados. Los derechos están interrelacionados, por lo que puede haber más de uno implicado:

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* 9. Si la vulneración está relacionada con el proceso de valoración de la discapacidad (certificado de discapacidad).

Question Title

* 10. Si deseas recibir el informe sobre vulneración de derechos resultado de este formulario escribe tu correo electrónico a continuación:

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* 11. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD CON LA POLÍTICA DE PRIVACIDAD (por favor, léase detenidamente antes de firmar)

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