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Formulario de detección de vulneración de derechos
Este formulario debe ser rellenado preferentemente por personal técnico de entidades que actúan como centros de referencia o, en su defecto, por la propia persona afectada, para informar sobre posibles vulneraciones de derechos.
Información sobre la persona que ha sufrido la vulneración de derechos:
*
1.
Provincia de residencia
(Obligatorio).
*
2.
Edad
(Obligatorio).
0 a 12
12 a17
18 a 30
31 a 45
46 a 64
65 a 79
80 o más
*
3.
Sexo
(Obligatorio).
Hombre
Mujer
Otro
*
4.
Tipo de discapacidad
(Obligatorio).
Física
Orgánica
Otro (especifique)
*
5.
Porcentaje de discapacidad
(Obligatorio).
<33%
33% - 65%
<65%
Sin certificado
NS/NC
*
6.
¿Qué ha pasado? (Breve descripción del caso)
Describe brevemente los hechos. Puedes guiarte por estas preguntas:
¿Qué ocurrió?
¿A quién le ocurrió?
(sexo, edad, tipo de discapacidad, situación de dependencia, migración, ruralidad, etc.)
¿Cómo lo vivió la persona?
(¿Lo percibe como discriminación?, ¿Cómo le ha afectado?, ¿hay más factores implicados?)
Ejemplo orientativo:
Mujer mayor con discapacidad física que sufre una caída al tropezar con un bolardo mal ubicado en su ciudad. Vive en zona urbana y considera que no se respetó su derecho a la accesibilidad.
Máximo 2000 caracteres.
(Obligatorio).
*
7.
¿Qué derechos se han vulnerado?
Marca todos los que consideres afectados. Los derechos están interrelacionados, por lo que puede haber más de uno implicado:
(Obligatorio).
Igualdad y no discriminación
Accesibilidad
Derecho a la vida
Acceso a la justicia
Igual reconocimiento como persona ante la ley
Integridad personal
Libertad de expresión y de opinión y acceso a la información
Respeto de la privacidad
Respeto del hogar y la familia
Educación
Salud
Habilitación y rehabilitación
Trabajo y empleo
Nivel de vida adecuado y protección social
Participación en la vida política y pública
Participación en la vida cultural, las actividades recreativas, el esparcimiento y el deporte
Libertad de desplazamiento y nacionalidad
Movilidad personal
8.
Si la vulneración está relacionada con el proceso de valoración de la discapacidad (certificado de discapacidad).
Por favor marca aquí
9.
Si deseas recibir el informe sobre vulneración de derechos resultado de este formulario escribe tu correo electrónico a continuación:
*
10.
DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD CON LA POLÍTICA DE PRIVACIDAD (por favor, léase detenidamente antes de firmar)
(Obligatorio).
Estoy de acuerdo con el almacenamiento y tratamiento de mis datos personales por parte de las instituciones antes mencionadas, con fines únicamente investigativos. Sé que puedo revocar en cualquier momento mi consentimiento al uso de mis datos sin tener que indicar motivo alguno a las personas o instituciones antes mencionadas. Soy consciente de que, en el caso del almacenamiento anonimizado de mis datos, no es posible la eliminación de los mismos a petición mía.
Para enviar tus respuestas haz clic en "Listo".
Muchas gracias por participar.
