Formulario Baja usuario en servicios Datos personales Question Title * 1. Dirección Nombre niño/a Edad Sexo Nombre padre/madre/tutor Ciudad/Localidad Estado/Provincia Código postal Dirección de correo electrónico Número de teléfono Question Title * 2. Fecha en la que solicita la baja del servicio Fecha / Hora Fecha Hora a. m./p. m. - a. m. p.m. Question Title * 3. Indique el servicio del que se quiere dar de baja Terapia individualizada Terapia ambulatoria Terapia ocupacional Programa vida adulta Programa desarrollo autonomía personal (tardes completas) Escuela deportiva Teatro Taller cocina Taller alimentación Arteterapia Salida a la comunidad Juegos de mesa Bailes del mundo Salida ocio y tiempo libre Grupo Ocio alto funcionamiento Escuela de familias "nos dedicamos un tiempo" Escuela de hermanos Question Title * 4. Indique la frecuencia con la que hacía uso del servicio 1 vez en semana 2 veces en semana 3 veces en semana 4 veces en semana 5 veces en semana Esporádico Question Title * 5. Indique el precio de la actividad Question Title * 6. Indique quién es el profesional responsable de la actividad Alicia Heras Antonio R Duran Azahara Jiménez Bárbara Salamanca Beatriz Casado Cristina Real Elisabeth Molina Irene Leiva Laura González Lola Ruiz María José Estévez María Muñoz Marta Miriam Muñoz Pablo Sarmiento Paco Álvarez Sandra Ruiz Vanesa Corregidor Question Title * 7. Indique el motivo por el que solicita la baja en el servicio No puedo asistir por problemas de horarios No estoy contento con la calidad de la actividad No estoy contento con la persona responsable del mismo No estoy contento con el precio del mismo No estoy contento con el emplazamiento del mismo En general no responde a las expectativas que tenía A mi hijo/a no le gusta Otro (especifique) Question Title * 8. ¿Se ha hecho seguimiento a la familia tras la solicitud de la baja de la actividad? Si No Pendiente Question Title * 9. Añada comentarios Listo