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Información del participante

Question Title

* 1. Edad

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* 2. Género

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* 3. Raza

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* 4. Ubicación geográfica:

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* 5. ¿Qué describe su diagnóstico y/o circunstancia primaria?

Por el bien de esta encuesta utilizaremos la siguiente definición de términos:

Restricción – cualquier método manual, dispositivo mecánico o medida farmacológica que inmovilice o reduzca la capacidad de un individuo para mover libremente sus brazos, piernas, cuerpo o cabeza.

Reclusión – el confinamiento involuntario de un paciente en una habitación o área donde se le impide salir del paciente (o donde el paciente cree razonablemente que se le impedirá salir), sin capacidad de interactuar significativamente con otros pacientes o personal, siempre.

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* 6. Por favor, marque todo lo que corresponda:

Si su hijo ha sido colocado solo en una habitación (SECLUSION), por favor díganos más:

(De lo contrario, pase a la pregunta #12)

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* 7. Cuando te colocaron en SECLUSION, ¿podrías irte cuando quisieras? (la puerta no estaba cerrada o agarrada)

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* 8. Alguien los miraba a través de una ventana

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* 9. La habitación estaba bien ventilada y bien iluminada

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* 10. La habitación era segura

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* 11. La habitación tenía cerraduras asociadas con el sistema de incendios/emergencias

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* 12. ¿Cuánto tiempo estaban típicamente en esta habitación?

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* 13. El año pasado, ¿cuántas veces el niño/individuo ha sido retenido, recluido o puesto en una restricción propensa?

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* 14. ¿Alguna vez el niño/individuo ha sido herido debido a una restricción o reclusión

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* 15. ¿Sabe que un miembro del personal se lesiono como resultado de restringir o secluir al niño/individuo?

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* 16. ¿Fue usted padre/tutor/abogado consciente de la restricción o reclusión?

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* 17. ¿ Quién hizo la retencion o reclusión?

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* 18. Describa la situación o una situación común que conduzca al uso de reclusión o restricción

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* 19. ¿Hay alguna razón médica por la que no se le debe poner en una restricción o reclusión?

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* 20. ¿Qué has hecho PROACTIVAMENTE (para evitar un comportamiento desafiante)?

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* 21. ¿Qué ha hecho REACTIVAMENTE (en respuesta a un comportamiento desafiante)?

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* 22. ¿Tiene un plan de comportamiento individual?

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* 23. ¿Qué estrategias positivas de apoyo conductual se incluyen en su plan de comportamiento?

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* 24. Comentarios adicionales:

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* 25. ¿Podemos ponernos en contacto con usted?

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* 26. Información de contacto:

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