Registro Convención 2014

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CUANDO: JUEVES, 26 DE JUNIO DE 2014 AL DOMINGO, 29 DE JUNIO DE 2014

DONDE: EL CONQUISTADOR RESORT

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* 1. Datos del Participante:

Nombre:

Apellidos:

Puesto que Ocupa

Empresa:

Dirección Postal 1

Dirección Postal 2

Ciudad/Pueblo

País

ZipCode+4

Teléfono [escriba números solamente]

Fax [escriba números solamente]

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* 2. eMail

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* 3. Acompañantes Adultos:

Nombre Completo Acompañante 1:

Nombre Completo Acompañante 2:

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* 4. Acompañantes Niños(as) [0 - 17 años]:

Nombre Completo Niño(a) 1:

Nombre Completo Niño(a) 2:

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* 5. Su empresa o usted son socios de nuestra Institución?

Sí

Si es socio, indique su Numero de Socio [No-Socio escriba "N/A"]:

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* 6. Método de pago:

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Métodos de pago aceptados:

Si usted va a realizar su pago mediante transferencia electrónica, esta es la información que usted requerirá para el pago correspondiente: FirstBank, Número de Ruta. 221571473, Cuenta Núm. 03-05002599.

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* 1. Datos del Participante:

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* 2. eMail

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* 3. Acompañantes Adultos:

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* 4. Acompañantes Niños(as) [0 - 17 años]:

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* 5. Su empresa o usted son socios de nuestra Institución?

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* 6. Método de pago:

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Métodos de pago aceptados:

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* 7. Número de la Tarjeta de Crédito [escriba solo los números, no escriba ni espacios ni guiones]:

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* 8. Número de Seguridad [son los últimos tres números al reverso de la tarjeta o los cuatro números al frente en AMEX]:

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* 9. Nombre según aparece en la tarjeta de crédito:

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* 10. Fecha de expiración [mes/año]:

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* 11. Inversión HABITACIONES [Jueves, 26 a Domingo, 29 de junio]:

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* 12. Inversión HABITACIONES [Viernes, 26 a Domingo, 29 de junio]:

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* 13. ¿Cómo se enteró de esta actividad?

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* 14. Comentarios o preguntas: