Salir Formulario Coronavirus Duoc UC Question Title * 1. Nombre Question Title * 2. Apellido Question Title * 3. Rut (sin puntos y con guión) Question Title * 4. Correo institucional Question Title * 5. Indícanos tu número celular, para contactarte si es necesario hablar contigo de manera urgente. Question Title * 6. Rol o cargo Administrativo Docente Alumno Proveedor externo que presta servicios en Duoc UC Question Title * 7. Sede en la que estudias y/o trabajas: Alameda Alonso Ovalle Antonio Varas Arauco Casa Central Concepción Educación Continua Liceo Andes de Renca Maipú Melipilla Plaza Norte Plaza Oeste Plaza Vespucio Puente Alto Puerto Montt San Bernardo San Carlos de Apoquindo San Joaquín Valparaíso Villarrica Viña del Mar Otro (especifique) Question Title * 8. ¿Has sido diagnosticado con Coronavirus o Covid-19? Si No Question Title * 9. Si respondiste "Si" en la pregunta anterior, indica la fecha del examen positivo confirmado Coronavirus o Covid-19 Fecha / Hora Fecha Question Title * 10. ¿Hay algún integrante de tu familia que presente contagio positivo de Covid-19? Sí, vive conmigo. Sí, pero no vive conmigo. No Question Title * 11. Si tu respuesta anterior fue "Si, vive conmigo", indícanos la relación familiar y fecha de diagnóstico. Cónyuge/ pareja Padre / Madre Hijo(a) Hermano(a) Abuelo(a) Compañero(a) de hogar Otro (especifique) Question Title * 12. Fecha de diagnóstico familiar con diagnóstico positivo Covid-19: Fecha / Hora Fecha Question Title * 13. Si tú o algún integrante de tu familia ha sido contagiado por el Covid-19, por favor cuéntanos del estado actual de salud. Question Title * 14. ¿Has estado en contacto directo (menos de 1 metro) con personas que tengan diagnóstico positivo confirmado de Coronavirus o Covid-19 en los últimos 14 días? Si No Question Title * 15. ¿Presentas algunas de estas situaciones de alto riesgo? Embarazada Mayor de 65 No Enfermedad crónica Question Title * 16. Si tienes alguna duda, cuéntanos aquí, te contestaremos a la brevedad Enviar