Question Title

* 1. Nombre

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* 2. Apellido

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* 3. Rut (sin puntos y con guión)

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* 4. Correo institucional

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* 5. Indícanos tu número celular, para contactarte si es necesario hablar contigo de manera urgente.

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* 7. Sede en la que estudias y/o trabajas:

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* 8. ¿Has sido diagnosticado con Coronavirus o Covid-19?

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* 9. Si respondiste "Si" en la pregunta anterior, indica la fecha del examen positivo confirmado Coronavirus o Covid-19

Fecha

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* 10. ¿Hay algún integrante de tu familia que presente contagio positivo de Covid-19?

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* 12. Fecha de diagnóstico familiar con diagnóstico positivo Covid-19:

Fecha

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* 13. ¿Has estado en contacto directo (menos de 1 metro) con personas que tengan diagnóstico positivo confirmado de Coronavirus o Covid-19 en los últimos 14 días?

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* 14. ¿Presentas algunas de estas situaciones de alto riesgo?

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* 15. País o países visitados recientemente (hace menos de 3 meses)

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* 16. Fecha de llegada a Chile

Fecha

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* 17. Si tienes alguna duda, cuéntanos aquí, te contestaremos a la brevedad 

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