Daños sufridos por los sismos registrados en el área suroeste

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* 1. Información de contacto

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Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

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* 2. ¿Sufrió daños en su lugar de trabajo debido a los sismos registrados en el suroeste de la Isla?

Sí

No

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* 3. ¿Qué daños sufrió?

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* 4. ¿Sufrió daños personales por los sismos?

Sí

No

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* 5. ¿Qué daños sufrió?

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* 6. ¿Qué ayudas necesita para su recuperación?