* 1. ¿Que Proveedor de Salud le atendió hoy?

* 2. ¿Puedo comunicarme por teléfono con alguien de la oficina durante horas laborales?

* 3. En los últimos 12 meses, cuando usted llamo a la oficina de su Proveedor de Salud después de horas laborales ¿Que tan seguido le responden una pregunta medica tan pronto como usted necesitaba una respuesta?

* 4. ¿Que tan conveniente fue el horario de la cita que pudo hacer?

* 5. ¿Que tan fácil es hacer una cita urgente con su Proveedor de Salud, el mismo día cuando usted está enfermo(a)?

* 6. ¿Que tan amable y servicial fue la Recepcionista cuando usted llego a la oficina?

* 7. ¿Que tan amable fue el Personal Clínico durante su consulta?

* 8. En general ¿Que tan frecuentemente tiene que esperar más de 15 minutos para ver a su Proveedor de Salud? (El tiempo de espera incluye el tiempo que usted espera en la sala de espera y en el consultorio).

* 9. ¿Qué tan satisfecho o insatisfecho estuvo con la cantidad de tiempo que su Proveedor de salud paso con usted para atender sus necesidades?

* 10. ¿Se atendieron sus necesidades en su consulta?

* 11. ¿Alguien hablo con usted acerca de la medicina(s) que usted toma?

* 12. ¿Su Proveedor de Salud habla con usted acerca de sus metas de salud?

* 13. ¿Le preguntaron si ha tenido citas con otros Proveedores de Salud desde su última consulta?

* 14. ¿Alguien le ayudo a hacer una cita un algún Especialista de Salud si es que fue necesario?

* 15. ¿Alguna vez le hemos dado información acerca de que FMC es su Centro Medico?

* 16. ¿Alguna vez le hemos ayudado a encontrar otros servicios de la comunidad que pueda necesitar que FMC no proporcione?

* 17. ¿Recomendaría FMC a su familia y amigos?

* 18. ¿Tiene algún comentario o sugerencia?

* 19. ¿Cuál es su raza?

* 20. ¿Cuál es su nacionalidad? (Por favor seleccione todas las que apliquen.)

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