Plantilla de encuesta para el ingreso a una institución de salud

NOTA: Si la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) se aplica a tu caso y al uso que harás de SurveyMonkey, NO debes emplear esta plantilla sin 1) una cuenta de SurveyMonkey “habilitada conforme a la HIPAA”, y 2) un contrato de asociado comercial con nosotros, que se pueden adquirir contactando a nuestro equipo de ventas. Consulta nuestra Política de usos aceptables para obtener más información.

Question Title

* 1. En general, ¿cómo calificarías tu salud?

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

Question Title

* 2. ¿Cuál es tu altura en metros? Por ejemplo: 1.75 m.

Question Title

* 3. ¿Cuál es tu peso actual en kilogramos?

Question Title

* 4. ¿Actualmente fumas cigarros?

Sí, fumo

No, no fumo

Question Title

* 5. ¿Aproximadamente cuántas bebidas alcohólicas tomas por semana?

De 1 a 4

De 5 a 8

De 9 a 12

De 13 a 16

Más de 16

Question Title

* 6. ¿Cuántas horas duermes cada noche?

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Question Title

* 7. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad ligera (p. ej, caminar tranquilamente, cuidar el jardín, limpiar la casa) durante 30 minutos?

5 o más

Question Title

* 8. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad moderada (p. ej. caminar a buen ritmo o andar en bicicleta con poco esfuerzo) durante 30 minutos?

5 o más

Question Title

* 9. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad vigorosa (p. ej. correr o trotar) durante 30 minutos?

5 o más

Question Title

* 10. ¿Con qué frecuencia utilizas protector solar mientras estás a la intemperie?

Siempre

A menudo

Algunas veces

Casi nunca

Nunca

No aplica - Casi nunca estoy a la intemperie