NOTA: Si la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) se aplica a tu caso y al uso que harás de SurveyMonkey, NO debes emplear esta plantilla sin 1) una cuenta de SurveyMonkey “habilitada conforme a la HIPAA”, y 2) un contrato de asociado comercial con nosotros, que se pueden adquirir contactando a nuestro equipo de ventas. Consulta nuestra Política de usos aceptables para obtener más información.

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1. En general, ¿cómo calificarías tu salud?

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2. ¿Cuál es tu altura en metros? Por ejemplo: 1.75 m.

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3. ¿Cuál es tu peso actual en kilogramos?

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4. ¿Actualmente fumas cigarros?

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5. ¿Aproximadamente cuántas bebidas alcohólicas tomas por semana?

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6. ¿Cuántas horas duermes cada noche?

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7. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad ligera (p. ej, caminar tranquilamente, cuidar el jardín, limpiar la casa) durante 30 minutos?

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8. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad moderada (p. ej. caminar a buen ritmo o andar en bicicleta con poco esfuerzo) durante 30 minutos?

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9. ¿Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realizas alguna actividad vigorosa (p. ej. correr o trotar) durante 30 minutos?

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10. ¿Con qué frecuencia utilizas protector solar mientras estás a la intemperie?

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