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NOTA: Si la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) se aplica a tu caso y al uso que harás de SurveyMonkey, NO debes emplear esta plantilla sin 1) una cuenta de SurveyMonkey ‘habilitada conforme a la HIPAA’, y 2) un contrato de asociado comercial con nosotros, que se puede adquirir contactando a nuestro equipo de ventas. Consulta nuestra Política de usos aceptables para obtener más información.

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* 1. ¿Actualmente tienes seguro médico?

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* 2. ¿Estuviste sin seguro médico en algún momento en los últimos 12 meses?

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* 3. ¿Quién paga tu seguro médico? (Selecciona todas las opciones que correspondan).

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* 4. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos, total o parcialmente, por tus planes de seguro médico? (Selecciona todas las opciones que correspondan).

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* 5. ¿Por qué actualmente no tienes seguro médico? (Selecciona todas las opciones que correspondan).

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