1.Datos generales

Nombre completo

Correo electrónico

Teléfono celular

2.Su adscripción actual es en el HIMFG

síno

3.Tiene usted relación contractual con el HIMFG

síno

4.A qué servicio pertenece

5.Es usted médico(a) residente

síno

6.Refiera el año de residencia que cursa actualmente; y de que especialidad o segunda especialidad

7.Si usted se encuentra en otra institución refiera cuál es y cual es su estado actual con esta institución ( residente, adscrito)

8.Escriba su historial académico

Promedio final de licenciatura

Promedio final de la especialidad