Solicitudes médicas Laboratorios Legrand

Question Title

1. FECHA DE SOLICITUD

Fecha

Question Title

2. REPRESENTANTE QUE REALIZA LA SOLICITUD

Nombre del representante:

Correo electrónico del representante:

Número celular del representante:

Ciudad:

Question Title

3. MÉDICO QUE REALIZA LA SOLICITUD:

Nombre del Médico:

Correo electrónico del médico:

Número celular del médico:

Especialidad:

Institución:

Question Title

4. Tipo de estudios:

Question Title

5. EL MÉDICO REQUIERE RECIBIR LA INFORMACIÓN DE FORMA: (Obligatorio).

Electrónica (mail)

Física (De parte del representante)

Otro (especifique)

Question Title

6. PRODUCTOS A LOS QUE SE REFIERE LA SOLICITUD (Obligatorio).

Adix

Anime

Antiretrovirales

Cardik

Cardik-in

Cardiocap

Daceptón

Doloff

Dovir

Doxcef

Endol

Esoprax

Gastride

Kaptin

Legabin CR

Levoc

Urologia

Rosufen

Novadrox

Paracodina

Paralgen

Ragitar

Rosuvina E

Senidol

Otros (especifique cual o cuales otros productos)

Question Title

7. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD (Obligatorio).

Question Title

8. La información solicitada es únicamente de carácter científico-académico , y el médico que solicita según lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, decreto 1377 de 2013 acepta el tramite de sus datos personales.

Question Title

* 1. FECHA DE SOLICITUD

Question Title

* 2. REPRESENTANTE QUE REALIZA LA SOLICITUD

Question Title

* 3. MÉDICO QUE REALIZA LA SOLICITUD:

Question Title

* 4. Tipo de estudios:

Question Title

* 5. EL MÉDICO REQUIERE RECIBIR LA INFORMACIÓN DE FORMA: (Obligatorio).

Question Title

* 6. PRODUCTOS A LOS QUE SE REFIERE LA SOLICITUD (Obligatorio).

Question Title

* 7. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD (Obligatorio).

Question Title

* 8. La información solicitada es únicamente de carácter científico-académico , y el médico que solicita según lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, decreto 1377 de 2013 acepta el tramite de sus datos personales.

1. FECHA DE SOLICITUD

2. REPRESENTANTE QUE REALIZA LA SOLICITUD

3. MÉDICO QUE REALIZA LA SOLICITUD:

4. Tipo de estudios:

5. EL MÉDICO REQUIERE RECIBIR LA INFORMACIÓN DE FORMA: (Obligatorio).

6. PRODUCTOS A LOS QUE SE REFIERE LA SOLICITUD (Obligatorio).

7. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD (Obligatorio).

8. La información solicitada es únicamente de carácter científico-académico , y el médico que solicita según lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, decreto 1377 de 2013 acepta el tramite de sus datos personales.