Solicitudes médicas Laboratorios Legrand

Question Title

* 1. FECHA DE SOLICITUD

Fecha

Question Title

* 2. REPRESENTANTE QUE REALIZA LA SOLICITUD

Nombre del representante:

Correo electrónico del representante:

Número celular del representante:

Ciudad:

Question Title

* 3. MÉDICO QUE REALIZA LA SOLICITUD:

Nombre del Médico:

Correo electrónico del médico:

Número celular del médico:

Especialidad:

Institución:

Question Title

* 4. Tipo de estudios:

Question Title

* 5. EL MÉDICO REQUIERE RECIBIR LA INFORMACIÓN DE FORMA:

Electrónica (mail)

Física (De parte del representante)

Otro (especifique)

Question Title

* 6. PRODUCTOS A LOS QUE SE REFIERE LA SOLICITUD

Adix

Anime

Antiretrovirales

Cardik

Cardik-in

Cardiocap

Daceptón

Doloff

Dovir

Doxcef

Endol

Esoprax

Gastride

Kaptin

Legabin CR

Levoc

Urologia

Rosufen

Novadrox

Paracodina

Paralgen

Ragitar

Rosuvina E

Senidol

Otros (especifique cual o cuales otros productos)

Question Title

* 7. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD

Question Title

* 8. La información solicitada es únicamente de carácter científico-académico , y el médico que solicita según lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, decreto 1377 de 2013 acepta el tramite de sus datos personales.