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Solicitudes médicas Laboratorios Legrand
1.
FECHA DE SOLICITUD
Fecha
Fecha
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Do
Domingo
Lu
Lunes
Ma
Martes
Mi
Miércoles
Ju
Jueves
Vi
Viernes
Sá
Sábado
01
02
03
04
05
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2.
REPRESENTANTE QUE REALIZA LA SOLICITUD
Nombre del representante:
Correo electrónico del representante:
Número celular del representante:
Ciudad:
3.
MÉDICO QUE REALIZA LA SOLICITUD:
Nombre del Médico:
Correo electrónico del médico:
Número celular del médico:
Especialidad:
Institución:
4.
Tipo de estudios:
Estudios clínicos
Artículos específicos
Monografías
Estudios propios (Bio-Bio)
Material comercial
Otro (especifique)
*
5.
EL MÉDICO REQUIERE RECIBIR LA INFORMACIÓN DE FORMA:
(Obligatorio).
Electrónica (mail)
Física (De parte del representante)
Otro (especifique)
*
6.
PRODUCTOS A LOS QUE SE REFIERE LA SOLICITUD
(Obligatorio).
Adix
Anime
Antiretrovirales
Cardik
Cardik-in
Cardiocap
Daceptón
Doloff
Dovir
Doxcef
Endol
Esoprax
Gastride
Kaptin
Legabin CR
Levoc
Urologia
Rosufen
Novadrox
Paracodina
Paralgen
Ragitar
Rosuvina E
Senidol
Otros (especifique cual o cuales otros productos)
*
7.
DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD
(Obligatorio).
8.
La información solicitada es únicamente de carácter científico-académico , y el médico que solicita según lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, decreto 1377 de 2013 acepta el tramite de sus datos personales.
SI
NO
