Plantilla de formulario para depósito bancario directo (ACH)

Información del pagador

Question Title

* 1. Nombre completo:

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* 2. Teléfono:

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* 3. Dirección de facturación:

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* 4. Correo electrónico:

Información del beneficiario

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* 5. Nombre completo:

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* 6. Teléfono:

Question Title

* 7. Dirección de facturación:

Question Title

* 8. Correo electrónico:

Información de la transacción

Question Title

* 9. Esta transacción es:

Personal

De negocios

Question Title

* 10. Tipo de cuenta:

Ahorros

Corriente

Question Title

* 11. Monto de la transacción:

Question Title

* 12. Fecha de la transacción:

Fecha/Hora

Fecha

Question Title

* 13. Firma:

Question Title

* 14. Acepto que al ingresar mi nombre arriba estoy proporcionando una firma digital.

Sí

No

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