Question Title

1. ¿Cómo califica a su propia salud? (marque sólo una)

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2. ¿Cuál es el mayor problema de salud en su familia? (Marque sólo una)

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3. ¿Cuál es el factor de riesgo más importante que afecta el comportamiento de su familia? (Marque sólo una)

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4. En promedio, ¿con qué frecuencia usted come frutas y verduras? (marque sólo una)

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5. En promedio , ¿con qué frecuencia usted participa en cualquier actividad / ejercicios físicos como correr , golf, jardinería o caminar para hacer ejercicio por semana?

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6. ¿Alguna vez ha dicho un médico, enfermera o profesional de la salud que usted tiene cualquiera de los siguientes?
(Marque sólo una)

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7. ¿De dónde usted y su familia reciben la mayor parte de su información de salud? (marque todo lo que corresponda)

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8. En su opinión, ¿cuál es el mayor problema de salud en su comunidad?

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9. En su opinión, ¿qué mueren la mayoría de las personas de la comunidad en ti? (marque sólo una)

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10. En su opinión, ¿cuál cree usted que es la razón principal que mantiene a la gente en su comunidad de
buscar tratamiento médico? (Marque sólo una)

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11. ¿Qué factores se siente más afecta a la calidad de vida de la gente en su comunidad? (marque sólo una)

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12. ¿Qué necesita su comunidad para mejorar la salud de su familia, amigos y vecinos?
(marque todo lo que corresponda)

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13. En su opinión, ¿Cómo se siente la gente en su comunidad no cuentan con los fondos para cualquiera de los siguientes: (marque todo lo que corresponda)

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14. ¿Qué exámenes o servicios de educación / información en salud son necesarios en su comunidad?
(marque todo lo que corresponda)

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15. ¿Cuál sería su principal forma de obtener información de las autoridades en un gran desastre -scale o
emergencia? (marque uno)

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16. ¿Su familia tiene un equipo de suministros de emergencia básica? (Estos kits incluyen agua, alimentos no perecederos, las prescripciones necesarias, artículos de primeros auxilios, linternas y pilas, no abrelatas eléctrico, manta, etc.)

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17. Si las autoridades públicas anunciaron una evacuación obligatoria de su barrio o comunidad debido a un desastre a gran escala o una emergencia, ¿le evacuar? (marque sólo una)

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18. ¿Cuál sería la razón principal por la que no puede evacuar si nos lo pide? (marque sólo una)

Para fines estadísticos, completa los siguientes:

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19. Soy:

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20. Mi edad es:

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21. Soy:

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22. Mi carrera es:

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23. Raza:

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24. Cuál es tu estado civil?

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25. Mi más alto nivel de la educación es:

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26. Mi ingreso familiar el año pasado fue:

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27. ¿Cuánta gente hace su apoyo a los ingresos del hogar?

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28. Mi campo de trabajo se describe mejor como:

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29. ¿Tiene actualmente seguro de salud? En caso afirmativo, ¿qué tipo?

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30. Cuando la búsqueda de atención médica, ¿dónde ir primero? (marque sólo una)

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31. En el último año ha visto un proveedor médico para cualquiera de los siguientes? (marque todo lo que corresponda)

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32. ¿Utiliza todo tipo de productos de tabaco?

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33. ¿Apoya sin tabaco públicos lugares / edificios en el condado de Franklin?

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34. ¿Cuál es su código postal? (Escriba sólo los primeros cinco dígitos)

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